-09-16晚8点至9点医院肝胆外科高明发教授受邀在中华消化内镜高峰论坛授课，子敬（医院潘新智）边听课，边记录下了高教授语音授课的重点内容，分享如下。
今天主要讲ERCP中针状刀的应用体会。国内对针状刀的应用是有争议的。个人认为针状刀可提高ERCP成功率，可以进行有效止血，是ERCP一种重要的、不可偏废、不可替代的操作工具。
一、适应症：各种生理及病理原因如乳头狭窄、变异、肿瘤梗阻、结石嵌顿等造成常规插管困难、术中出血、弓形切开刀刀丝方向偏离、弓形切开刀使用不便、出血、毕Ⅱ式术后ERCP插管，这些情况都可以使用针状刀。针状刀使用正确、得当，是安全的，并发症的出现不是因为使用针状刀或者弓形刀，而是看你使用的对不对、好不好!请不要冤枉了针状刀！
二、切开方法：按切开方向分为顺行切开法、逆行切开法，按一次切开长度分为乳头开窗法、分层切开法。建议分段切开、逐层切开。
三、注意事项：针状刀可以做切开，同时也可以止血。要正确判断胆、胰管方向，做出预判；动作轻柔，逐层剖开；控制出针过长，防止穿孔；控制切开的长度、深度、方向、速度；要一点一点地切，就像弓形刀不能拉链式切一样，针状刀不能一次切得太快、太深、太多，坚决不能、不要切到乳头后壁去，否则就会出现穿孔，要注意仔细辨别，及时终止；保持视野清晰，及时止血。切开标志：壶腹部括约肌组织色泽灰白、条索状；发现胆汁胰液溢出、结石或残渣、粘膜外翻，说明切开到位了。
四、总结与体会：使用针状刀可安全、有效地提高ERCP诊疗的成功率，达到弓形切开刀不能替代的效果。注意针状刀切开不应超过乳头的后壁，要远离肠壁这一侧，否则容易容穿孔。针刀伸到多长一定要在镜下观察好，切时要保持视野的清晰，所有的操作都应在你的可控范围内，才是安全的。
五、病例分享：
病例1：弓形刀偿试不成功，后来改用针刀。这例是小结石嵌顿了。乳头的上、下方针状刀都可以切。
病例2：这是一例毕Ⅱ式术后的患者，用针状刀比弓形刀更有优势，既可以插管，又可以切开，比弓形刀还容易控制方向。我经常直接用针状刀做毕Ⅱ式术后的ERCP。
病例3：这是一个Ⅲ型胆总管囊肿的病人，是一个16岁的小孩。那么大个囊肿，弓形刀根本无法插管，从开始就用针状刀来切开，切开后发现很多石头。切开治疗后在囊肿的内壁用刀作了烧灼处理。
六、互动答疑：
主持人吴梓雷主任：请高老师谈谈针状刀操作的技巧？
高明发教授：针状刀还是比较常规的操作，刀丝一定不能太长，特别是开始学习时是宁短勿长，宁愿多切几次，以防穿孔。强调切时一定不能切到胆管、胰管的后壁。有胆汁或胰液流出是不能继续再切的标志，有结石嵌顿，见到结石或残渣了，也说明切到位了。粘膜出现了外翻了，象玫瑰花样开，就说明是切到位了。一定在乳头胆管、胰管范围内切，粘膜切开后，有一个灰白的半管状结构，这是胆管或胰管的壶腹部了。
主持人吴梓雷主任：临时针状刀如何制作？
高明发教授：针刀我们用的比较多是COOK的针刀，如果用弓形刀临时改成针刀，也有类似的效果。
主持人吴梓雷主任代网友问：针状刀是否能不用就不用呢？
高明发教授：针状刀应该是能用就用，并且要学会用，多一种武器何偿不好呢。
主持人吴梓雷主任问：针状刀是关键时候的定海神针，特别是长壁乳头，没有针状刀可能解决不了问题。是否在11点方向切呢？
高明发教授：胆管方向是11点，胰管方向是1点。
主持人吴梓雷主任代网友问：针状刀术后发现胰腺炎的几率高吗？
高明发教授：ERCP术后胰腺炎的发生率个人认为跟使用什么刀无相关性。胰腺炎的出现不是因为使用针状刀或者弓形刀，而是看你使用的对不对、好不好!我们做了那么多年ERCP，术后基本没有重症胰腺炎发作的病例，倒是出现过两例穿孔，但并不是针状刀引起的穿孔，是镜子引起的穿孔。
主持人吴梓雷主任：ERCP术后胰腺炎往往是胆道高压和反复进入胰管关系较大。
高教授：对，胰管的造影是否用力，这个和术后胰腺炎也有很大关系。
主持人吴梓雷主任代网友问：肿瘤性的病变，使用针刀有何技巧？
高明发教授：肿瘤涉及到乳头的变形，难度会大一些，只要细心、耐心操作，大部分病例都可以成功。
子敬：高老师，这是我上周未首次做ERCP，结果失败了，自己分析原因如下：1、首次乳头对位不错，缠头皱襞很清楚，甚至可以知道要切到第一个缠头皱襞了，但一进刀时，感觉位置就偏了，一出刀，刀就偏向9点，而乳头是12点，刀根本没办法正对乳头的嵴向，顺不到嵴，反复来回数次插不成功，把小旋钮向左旋，则易滑出至幽门。2、总感觉视野靠乳头太近，这可能是失败的原因之一，最理想的距离好象是2cm左右，调不到这个最佳的距离，往往要靠DONM来远离乳头，请教高老师，我是否应该加上推镜的手法来远离乳头呢？3、我操作中还有些什么自己根本没有发现和掌握的问题？谢谢！
高明发教授：从第一幅图上看，乳头距离可以，镜子朝里再送一些，再用大旋钮钩一点，这样对位才会好一些。这个乳头也不好插，这个病人也适合用针状刀。第二张图根本没办法插管。
主持人吴梓雷主任：插管是“三点成一线”，子敬失败这个病例是因为没有三点成一线，仅对两点。
高明发教授：对位对线良好很重要，跟骨科骨折复位一样，不能偏离。
主持人吴梓雷主任代网友问：针状刀切深了，穿孔了，可否补救？
高明发教授：如果穿孔了，一定要正视这个问题，不能回避，该外科就外科处理，能保守就保守。十二指肠内减压、彻底引流很重要。
主持人吴梓雷主任：如果遇到穿孔，能用、会用夹子技术，也很重要。
主持人吴梓雷主任问：请您再谈谈使用针状刀的操作理念？
高明发教授：当弓形刀操作不成功时，我们会毫不犹豫改针状刀，它存在那么多年，肯定有他存在的道理和价值。
主持人吴梓雷主任问：请问针状刀用高频电刀是混切还是选其他参数？
高明发教授：针状刀用的高频电刀混切电流与弓形刀是一样的，大概是40-45W。
主持人吴梓雷主任代网友问：肿瘤性乳头用针状刀切开出血的可能性大吗？
主持人吴梓雷主任：还是调到最佳的位置，视野很重要，在11点位置切是安全的，出血也不用急，必要时用胃镜带短、软透明帽进去用电凝钳止血，效果还是不错的。
高明发教授：我们常用针状刀电凝止血，止血的位置，一般在切缘的左侧壁找出血点，如果找不到，可以用气囊或取石球囊压迫，甚至有单位用覆膜支架压迫止血。我们没有用过覆膜支架压迫止血，针状刀都能解决问题。
主持人吴梓雷主任：今晚的授课结束时间到了，十分很感动，高教授这种无私的奉献，让我们获益非浅。明天仍是高老师继续讲授ERCP的基本操作。下周还有刘冰熔教授的授课，敬请大家期待。
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