文
黄 祺
上海，5月6日，早上9点半，医院东院外科大楼的手术室。护士帮助王坚穿上手术服，戴好口罩、手套，这样的流程，20多年来王坚经历多少次？难以计数。但这一次，他心中有着强烈的仪式感。
马上就要接受手术的病人老黄，60多岁，患有严重的肝内胆管结石。这个病，已经折磨了他20多年。结石带来的炎症，让他疼痛难忍且伴有高烧，常常需要住院。对症的消炎治疗只能缓解症状，不用多久，症状又会发作。
年，老黄慕名到医院求医，当时66岁的胆道外科专家施维锦教授，为他做了胆囊切除+胆总管空肠（Roux-en-Y）吻合术，手术成功地解除了困扰老黄多年的病痛。施维锦是中国胆道外科的开创者之一，几十年坚守在自己热爱的外科领域，年88岁之际，施维锦教授在外院参加疑难病例的会诊，手术结束时突然倒在了手术台旁。他将毕生的精力都奉献给了胆道外科事业。
24年前，在当时的医疗技术和条件下，施维锦教授为老黄提供了最好的治疗，但由于肝内胆管结石本身就是容易复发的疾病，而老黄的病情又非常复杂，7年后，老黄病情复发，十多年来，三天两头就要住院都没有得到彻底的治疗。
如今，老黄再次住进了医院胆胰外科病房。
上海交通大学医学院附属医院胆胰外科科主任王坚，是施维锦教授培养下成长起来的新一代胆胰外科专家。当王坚教授仔细阅读了老黄的病历，一种使命感和责任感油然而生。
尽管老黄病情严重，手术难度大、风险高，但王坚心里却对这一次跨越24年的“接力”充满了期待。“最近的20年，外科技术已经突飞猛进，面对这样一个世界罕见的病例，我们有信心给他提供最好的治疗。老黄从施维锦教授的病床到了我的病床，通过这一台手术，我希望能够传承施维锦教授的医术和医德，并让我们年轻的团队，也感受到这种使命感和责任感。”
世界罕见，肝脏“备胎”增生十倍体积
众所周知，医生做手术，基于对人体解剖结构的了解，但是，如果一个器官已经变形到面目全非，手术该怎样下手？这是老黄给王坚教授出的第一个难题。
老黄所患的疾病，是肝内胆管结石引起的严重胆道感染。我们通常听到“胆结石”这个名字时，所说的是胆囊结石，事实上，胆结石还可以发生在肝内胆管和肝外胆管中，而后两种比胆囊结石要严重和危险很多。
老黄的肝内胆管结石，堵塞了大部分胆道，造成胆汁的淤积，由于胆道不通，大部分肝脏逐渐萎缩，失去了功能。但人体有自己神奇的代偿机制，几十年间，老黄的大部分肝脏萎缩的同时，肝脏的“备胎”——肝脏尾状叶，却慢慢增生，一直增生到与原来肝脏差不多大小。
肝脏尾状叶，被王坚教授称为“备肝”，只占整个肝脏的大约二十分之一体积。就像阑尾一样，正常情况下肝脏尾状叶没有太大的作用，尾状叶所在的位置是情况复杂的肝门区域，与重要的下腔静脉等紧挨在一起。
如果不及时接受手术，接下来，老黄将会因严重胆道感染而陷入危境。但是，由于肝门附近的解剖结构复杂、空间狭小，外加患者有二次胆道手术史，手术的难度大大增加；而患者严重萎缩的肝脏以及胆道炎症，更让这个手术充满了各种不确定性。
王坚教授查阅了医学资料发现，世界上只有少数几例类似手术的报道，但是，他有信心完成。
信心不是凭空而来，王坚教授团队18名医生，每年要完成近例肝胆胰腺良、恶性肿瘤手术，同时还是上海腹腔镜胆囊切除例数最多的科室。这个团队的手术不仅数量远远超过同行，而且在手术难度和手术质量上都表现出明显的优势。
精准外科——胆胰外科的新阶段
“胆大心细”——在对待老黄的这次治疗上，这个词是最合适的形容。如此罕见和复杂的手术，首先要敢开；要保证手术的成功和老黄今后的生活质量，则必须靠精细。
最近的20年，外科手术技术突飞猛进，无论是手术理念还是手术方式、手术器械，都发生了革命性的改变，这些改变让过去一些无法完成的手术得以完成，手术效果也大大改善。这种进步，让新一代的外科医生，有条件实现“精准外科”的理念，将手术质量提升到更高的高度。
王坚教授倡导的“精准外科”，包含了几个阶段的“精准”：手术前，医生要为患者进行精准的术前评估，制定精准的手术方案；手术中，要求医生精细操作；手术后，要进行精良的术后管理，降低并发症的发生。
老黄的手术，正是对“精准外科”理念最完美的阐释。
手术前，王坚团队为患者老黄做了减黄、肝门三维影像学重建和肝功能评估，经过手术前精准的评估，医生们知道，这将是一次高难度的手术，需要每一个步骤都万无一失。围肝门胆道外科是胆道外科的难点领域，汇聚了多种胆道外科疑难复杂病症，具有手术难度大、术中易出血、术后并发症多、复发率高和死亡率高的特点。为此，无论是技术上还是心理上，医生们都做了最完备的准备。
当腹腔被打开，医生们看到了比预想中复杂的情况：患者上腹部严重粘连，肝内胆管被泥沙样结石和脓液堵得水泄不通，硬生生将胆管撑到了成人手指般粗细，肝左叶也充满了大量结石。医生们必须仔细将已经无用的肝脏剥离、切除，将充满结石炎性的胆管一根一根找到、清理。最后，医生还要保留可以发挥功能的肝脏尾状叶及胆道——手术后，老黄的机体还指望着这部分肝脏发挥作用。
王坚教授手上的每一个动作，每一个决定，每一个步骤，都至关重要，长达14小时漫长的手术过程，考验着医生们的耐力、精细和决心。在整个团队的通力协作下，深夜11点，手术终于顺利结束。
术后一周，斜靠在病床上的老黄，已经能够与家人很好地交流，饮食也逐渐恢复正常，看起来精神状态不错。王坚教授探望老黄时，老黄的脸上露出了如释重负的笑容，他知道，自己已经顺利度过了最危险的时期，多年来如定时炸弹般的胆管结石，已经被完全清除。1个月以后，老黄出院回家，逐步康复。
跨越24年，医术和医德完成了一次完美的接力。
链接：良性胆道疾病也凶险提起胆胰外科，很多人只知道胰腺疾病非常难治，事实上，胆道疾病和胰腺疾病，通常都非常难治、容易复发。这两个看起来不大的器官，却是外科手术中对技术要求非常高的领域。
很多年前，中国肝内胆管结石主要是由寄生虫引起，这些年，情况已经改善很多，但中国、日本等亚洲国家，依然是肝内胆管结石的高发地区。引起肝内胆管结石的原因，至今还不清楚。这种疾病可以引起肝脓肿、肝内胆管炎，乃至出现癌变。肝内胆管结石，是肝内胆管癌的主要致病原因。近年，胆管癌的发病有增加的趋势。
对于肝内胆管结石的治疗，主要遵循“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、畅通引流”的16字原则。即便是已经接受治疗，这种疾病还是容易复发，王坚教授平常遇到的，绝大多数是已经接受多次手术、手术难度越来越大的患者。
要完成复杂的肝内胆管手术，需要医生不仅对胆道了如指掌，还要精通肝脏外科技术、血管外科技术和内镜技术，对医疗团队的手术技术和围手术期的管理能力提出了很高的要求。
良性的胆道疾病，也非常凶险。肝内胆管结石，可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。王坚提醒，胆结石虽是良性疾病，但其并发症往往是致命的，应引起足够重视，有手术指征患者应及早手术治疗，术后要严格注意饮食结构和饮食卫生，防止结石复发，从而提升生活质量，改善疾病预后。
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