请让开心成为习惯
患者尤某，女性，63岁，因上腹部隐痛不适半月入院，电子胃镜检查见胃低小弯见一黏膜隆起，表面光滑，触之质硬。
白光所见胃低小弯见一2.0*3.0cm黏膜隆起，表面光滑，触之质硬。
超声内镜检查示起源固有肌层低回声病变，约大2.3*3.0cm，内部回声均匀，向腔外突出。
根据电子胃镜检查及超声内镜检查结果，考虑胃底间质瘤诊断可以确立，因起源固有肌层向腔外突出，不排除与黏膜黏连，单纯ESE难以操作成功，故和患者及家属交代病情，必要时需行内镜下全层切除（EFTR），患者及家属表示理解，签署知情同意书后行胃底间质瘤EFTR切除术。
标记及黏膜下注射靛胭脂生理盐水。
勾刀沿肿瘤边缘弧形切开黏膜，暴露瘤体。
追加注射
IT2沿瘤体边缘剥离。
肿瘤与浆膜黏连，剥离困难，故准备主动穿孔，以确保完整切除肿瘤。
主动穿孔创面
钛夹完全缝合创面
标本
胃镜下治疗报告单。
术后病理报告示：胃底胃肠间质瘤，危险度分级：低度，核分裂数3个/50HP
文献复习及体会：
一、概述：
胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumors,GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。
二、临床表现：
常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。
三、病理学特点：
70%的胃肠道间质肿瘤呈现梭形细胞，20%为上皮样细胞，包括梭形/上皮样细胞混合型和类癌瘤/副神经节型。胃肠道间质肿瘤的免疫组织化学的诊断特征是细胞表面抗原CD（KIT蛋白）阳性，CD34在60%～70%的胃肠道间质肿瘤中阳性，但由于它可在多种肿瘤中表达,仅对胃肠道间质肿瘤有轻度的特异性。
四、治疗：
内镜下切除及外科手术切除：是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上。GIST高危患者术后复发转移率高，可达55%～90%，80%在术后1～2年内有3/4局部复发，半数还同时出现肝转移，虽有可能再切除，但难以提高生存率，原发灶切除彻底无转移灶者5年生存率54%（50%～65%），不能彻底切除或转移者5年总生存期35%，不能切除者总生存期9～12月。
伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂，应用于手术不可切除及转移性病例的治疗以及部分高度侵袭危险性病例的术后预防性化疗，使GIST的治疗发生了革命性的进步。新型口服抗肿瘤药物（舒尼替尼）的发明应用显著的改善了对伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤预后。
五、体会：
目前EFTR技术主要被应用于消化道黏膜下肿瘤（SMT）的治疗。
EFTR操作要点:1、适应证：(直径＞1cm的SMT，小于3cm的SMT，腔内生长的SMT可以为5cm以下)。2、标记:仅是作为切除时的引导作用。3、粘膜下注射:粘膜下注射后进行粘膜切开，容易进行组织辨认、便于寻找到瘤体。如果非注射状态下进行切开分离，组织灼伤明显，特别是碰到出血时，给各层次的组织辨认和寻找瘤体带来困难。4、剥离：沿瘤体边缘弧形切开粘膜、粘膜下层组织，尽可能精确暴露瘤体。找到并暴露大部瘤体后，根据术前EUS和CT的检查结果以及术中发现的瘤体大小、形状、来源的层次等具体情况決定是否必须进行全层切开。如果考虑不全层切除就无法完整切除，这时就不必畏惧穿孔，及早主动全层切开，完整切瘤体才是最重要的。5、对创面及管壁缺损的周缘显露血管断端进行电凝止血处理，6、使用钛夹荷包缝合创面，留置胃管。
本文作者：丁堃（人在镜途），医院消化内科副主任医师，中国摄影家艺术协会会员，上饶市摄影家协会会员，江西省保健学会消化内科学分会常委，医院协会急救中心（站）管理专业委员会委员，江西省整合医学会胰腺病学分会委员，医院学会消化分会委员，上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，上饶市医学会消化内镜专业委员会副主任委员，曾医院消化内科、中山大医院全国消化内科医师进修班、医院第五期ERCP及EUS培训班、医院第54期全国消化科主任学习班、医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD、ESE、EFTR等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、上消化道出血内镜下止血术、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射(ESVD)及套扎术、透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术、胃镜引导鼻空肠营养管置入术及消化道动力检测等。
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