潘冰吕少诚李立新赵昕张志华李平郎韧贺强
摘要
目的分析非穿透性血管闭合系统在成人同种异体肝移植门静脉重建中的应用效果。方法回顾性分析例同种异体肝移植患者的临床资料。根据术中门静脉重建是否使用血管闭合系统，分为血管夹组（例）和传统缝合组（85例）。比较两组患者围手术期情况、预后情况和并发症发生情况。结果两组患者均顺利完成手术，血管夹组一次性吻合门静脉的成功率为93.4%（/）。本组资料中共有14例患者围手术期死亡，病死率为6.3%（14/)，两组患者围手术期均未发生门静脉相关并发症。血管夹组的门静脉吻合时间为（5.6±1.7）min，明显短于传统缝合组的（10.7±3.6）min，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者围手术期并发症发生率及分级比较，差异均无统计学意义（均为P0.05）。结论肝移植术中使用血管闭合系统重建门静脉是安全可行的，与传统手工缝合比较，前者能有效缩短门静脉吻合时间。
1资料与方法1.1一般资料
回顾性分析年1月至年12月我院共完成例同种异体肝移植术患者的临床资料，临床基本数据来源于中国肝移植医院数据库，供肝来源于心脏死亡器官捐献死亡供体，经过中国人体器官分配与共享计算机系统分配。我院肝胆外科登记患者相关术前资料，并经过我院伦理委员会审核。
1.2分组
根据术中门静脉重建吻合方法将患者分为两组：血管夹组（使用血管闭合系统，例）和传统缝合组（手工吻合，85例）。血管夹组，男例，女34例，年龄（51±10）岁；原发病为原发性肝癌（肝癌）60例，良性终末期肝病77例；术前终末期肝病模型（MELD）评分12（12）分；Child-Pugh分级A级34例，B级50例，C级53例。传统缝合组，男66例，女19例，年龄（50±11）岁；原发病为肝癌31例，良性终末期肝病54例；术前MELD评分11（12）分；Child-Pugh分级A级24例，B级24例，C级37例。两组患者在年龄、性别、病因、术前MELD评分及Child-Pugh分级方面，差异均无统计学意义（均为P0.05）。
1.3血管闭合系统
本研究中血管闭合系统为AnastoClipVCS?（图1A，美国LeMaitreVascularInc公司生产），共有4种型号：S号（0.9mm）、M号（1.4mm）、L号（2.0mm）、XL号（3.0mm）。血管闭合系统由1个可旋转的手柄和1个装有钛钉的完整夹子组成，每次释放钛钉前，用组织镊对称地翻转两侧血管壁边缘，确保组织与吻合夹口端刚好相吻合，以实现理想的血管内膜对内膜。
1.4手术情况
所有患者手术方式均为改良背驮式原位肝移植。两组病例的下腔静脉重建方法均采用4-0聚丙烯不可吸收缝线连续缝合；动脉重建方法依据动脉直径均采用8-0聚丙烯不可吸收缝线连续或间断缝合；胆管重建方法均采用7-0聚丙烯不可吸收缝线间断缝合，除了有高危胆道并发症的患者，一般不放置T管引流。重建门静脉时，血管夹组分别在血管的3、9点位置固定两针引导线，轻柔牵拉引导线旋转血管，使血管后壁向前，同时确保供、受体门静脉两侧外翻（图1B），术者根据门静脉直径选用适当型号血管夹，沿着血管边缘释放钛钉闭合血管，钛钉间距尽可能紧凑（图1C），距离保持0.5mm，再以同样的方式间断吻合门静脉的前壁。传统缝合组，采用6-0聚丙烯不可吸收缝线连续吻合门静脉。
1.5术后治疗
术后第3、7日分别复查移植肝血管超声和腹部血管CT血管造影术（CTA），评估下腔静脉、门静脉（图1D）、肝动脉血流情况。术后依据患者凝血功能恢复情况，在术后2周内使用低分子量肝素抗凝，术后2周以后改用常规口服阿司匹林肠溶片。移植术后采用钙神经蛋白抑制剂+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联免疫抑制方案，根据免疫抑制剂血药浓度及整体评估调整具体免疫抑制方案。
1.6研究方法
比较两组患者围手术期情况，包括手术时间、门静脉吻合时间、出血量、是否输血、术后重症监护室（ICU）停留时间及术后住院时间；比较两组患者围手术期预后情况和并发症发生情况。
1.7统计学方法
采用SPSS14.0软件进行统计学分析。
图1肝移植术中使用血管闭合系统吻合门静脉过程及术后影像学图片A图为血管闭合系统；B图为术中血管闭合系统吻合门静脉；C图为术中吻合后的门静脉；D图为术后CT示环形高密度影，为血管吻合的钛钉Figure1Applicationofvascularclosuresystemtoanastomosisofportalveinduringlivertransplantationandpostoperativeimagingfindings
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结果
2.1两组患者围手术期情况比较
两组患者均顺利完成手术，血管夹组一次性吻合门静脉的成功率为93.4%（/）。两组间围手术期情况详见表1。两组患者手术时间、出血量、是否输血、术后ICU停留时间及术后住院时间方面，差异均无统计学意义（均为P0.05）。血管夹组的门静脉吻合时间为（5.6±1.7）min，明显短于传统缝合组的（10.7±3.6）min，差异有统计学意义（P0.05）。
2.2两组患者围手术期预后情况和并发症发生情况的比较
本组资料中共有14例患者围手术期死亡，病死率为6.3%（14/），其中血管夹组死亡8例，传统缝合组死亡6例。两组患者围手术期均未发生门静脉相关并发症。两组患者之间并发症发生率的比较见表2，由表可见两组患者各种围手术期并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（均为P0.05）。两组患者围手术期并发症Clavien系统分级的比较见表3，由表可见两组患者围手术期并发症分级比较，差异无统计学意义（P=0.）。
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讨论
血管闭合系统的原理是使用组织翻转镊翻转血管组织，使边缘内膜外翻对齐，释放血管夹钛钉将血管壁夹合，如此反复，将血管间断吻合。该法最显著的特点是不穿透血管内膜，血管腔内无异物残留，减少血栓形成的发生率，因而从吻合原理上较以往传统手工针线吻合法更科学[11]。一方面，与血管闭合系统相关的临床问题主要集中在血管吻合时间长短、术后通畅率、术后吻合口出血等并发症方面。几项大规模自体动静脉瘘血液透析的临床试验表明[12]，应用血管闭合系统血管吻合时间较传统手工缝合明显缩短，且两组患者的1年通畅率相仿。文献中还提到，非穿透性血管闭合系统在脑血管重建手术中，也可以明显缩短手术时间，降低血管异常增生及狭窄等并发症的发生率[13]。另一方面，从微观病理的角度探讨血管吻合的愈合方式，用电子显微镜扫描检查发现，与传统手工缝合相比，血管闭合系统吻合法的血管吻合段内膜更光滑，吻合口周围的纤维蛋白、血小板和白细胞更少[14]。
应用血管闭合系统吻合血管，尤其是吻合动脉，也会出现一些并发症。在小样本实验中，吻合夹吻合血管速度跟传统手工缝合速度相仿，但是血管闭合系统吻合组会出现由于钛夹夹损血管致吻合口破裂以及血栓形成等并发症[15]。许多外科医师认为，是否使用血管夹吻合动脉，需要考虑动脉的厚度和自身特点。尽管在实验条件下，血管闭合系统取得很好的效果，但在动脉粥样硬化血管中应用血管闭合系统的风险尚不确定。Wang等[16]从完成例血管吻合中得出经验，认为当动脉粥样硬化引起的血管壁严重钙化及管壁厚度2mm时，还是应该首选传统手工缝合法。在我们看来，血管闭合系统方法使用早期引起的并发症主要是由于术者处于学习开始阶段，而且研究的样本量很小，随着学习训练的时间延长，并发症发生率会明显降低。近年来，大量的临床实践表明，血管闭合系统在血管吻合中具有安全性、有效性，并且符合未来发展趋势[17]。
目前，关于血管闭合系统在器官移植中应用的文章报道很少。年，Tashiro等[18]手术团队报道了15例活体肝移植门静脉吻合使用血管闭合系统，发现与传统手工缝合方式相比，虽然血管夹组在缩短手术时间方面没有明显优势，但是血管夹组吻合血管狭窄的发生率较低。在动物实验方面，Calles-Vázquez等[19]分别采用两种方法吻合猪肾移植的血管，术后6个月通过血管造影结果比较两组数据，发现传统手工缝合组2例发生移植物衰竭，主要由于早期血栓造成，但在血管夹组未发生此类并发症。血管闭合系统实现了一种非穿透性的血管吻合方式，因此适用于器官移植手术中。不过，目前将血管夹应用于临床手术仍会遇到一些问题。一方面，传统手工缝合是长期、大规模临床实践证明的安全、可靠、可信的血管吻合方法；另一方面，面对一个新开发的医疗设备，外科医师仍然持谨慎态度，避免血管闭合系统吻合口延迟裂开而引起严重出血，尽管发生这种并发症的发生率非常低；此外，血管闭合系统的成本过高也阻碍了它的广泛应用[20]。本研究的手术结果表明，肝移植术中使用血管闭合系统比传统手工缝合的门静脉吻合时间平均减少了5.1min[（5.6±1.7）min比（10.7±3.6）min，P=0.]，可缩短手术无肝期。医院一样，我院主刀医师精通传统手工缝合，使用血管闭合系统时间不长，一次性吻合门静脉的成功率为93.4%（/），若钛钉间距超过1mm，就会出现吻合口渗血，这种情况下需要多加固定数针。目前肝移植术中肝动脉吻合重建主要采用7-0聚丙烯缝合线间断缝合，而非血管吻合器。根据我们的经验，由于血管夹组的平均年龄为51岁，这一年龄段患者多数已存在动脉粥样硬化，且出血并发症大多与动脉吻合口处栓塞有关，所以考虑到这一技术的风险，我们暂时不会使用血管闭合系统吻合动脉。同样，胆道重建使用血管闭合系统仍然在实验中，我们认为，目前用于临床实践为时尚早[21]。
综上所述，非穿透性血管闭合系统适用于原位肝移植的门静脉吻合重建，是可替代性血管吻合装置，具有显著的安全性、有效性和潜在益处。
作者单位：020 北京，首都医科医院肝胆外科
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