“普通外科著名专家学术沙龙（23）”纪要
梁霄1，王宏光2，李建伟3，曹君4
中国实用外科杂志,37(12):-
作者单位：1浙江大学医院普外科，浙江杭州；2医院肝胆外科，北京；3医院，重庆；4中医院肝胆外科，广东广州
通信作者：梁霄，E-mail：srrshlx
zju.edu.cn由中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会及《中国实用外科杂志》编辑部联合主办，美敦力创新外科承办，医梯外科医生临床研习平台提供学术支持的“普通外科著名专家学术沙龙（23）”于-10-13在杭州举办，本次学术沙龙的主题为“特殊部位腹腔镜肝切除”。中华医学会外科学分会副主任委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会主任委员、《中国实用外科杂志》副主编、浙江大学医院院长蔡秀军教授担任会议主席，中华医学会外科学分会青年委员会副主任委员、浙江大学医院虞洪教授及中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会副主任委员、浙江大学医院梁霄教授担任会议执行主席。
出席本次沙龙的专家学者有（排名不分先后）：蔡秀军，陈亚进，郑树国，刘连新，戴朝六，李相成，洪德飞，虞洪，简志祥，李德宇，李建国，李敬东，王晓颖，殷晓煜，曹君，陈进宏，成伟，王宏光，李建伟，刘付宝，麻勇，单云峰，邰升，汤朝晖，王科，魏永刚，吴刚，徐锋，杨晓平，翟文龙，张法标，张宇华，周景师教授等。
本次学术沙龙分4个时段进行讨论。包括：（1）特殊部位腹腔镜肝切除：如何做好术前规划和术中精准定位？（2）解剖性与非解剖性切除治疗肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤的争议。（3）腹腔、胸腔和后腹膜入路下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的利弊。（4）如何应对特殊部位腹腔镜肝切除术中并发症？
现将本次沙龙主要讨论内容介绍如下。
1特殊部位腹腔镜肝切除：如何做好术前规划和术中精准定位？中医院陈亚进教授和浙江大学医院虞洪教授主持了本节的讨论。医院王宏光教授做了《特殊部位腹腔镜肝切除：如何做好术前规划和术中精准定位》的引导性发言。他认为，腹腔镜肝切除的特殊部位常指肝脏Ⅰ、Ⅵa、Ⅶ、Ⅷ段，实际上如进行腹腔镜解剖性肝段切除，一些“非特殊部位”也会成为“特殊部位”，比如Ⅴ、Ⅵ段的解剖性切除由于肝段的定位困难，也非常难以实施。特殊部位腹腔镜肝切除的术前规划首先要决定是行解剖性还是非解剖性切除，一般情况下只有原发性肝癌和肝胆管结石需要解剖性切除，而良性肿瘤或肝转移瘤行非解剖性切除即可。解剖性肝段切除的范围应结合术前三维重建以确定目标肝段的门静脉血供，从而决定目标肝蒂的处理方式，术中腹腔镜超声辅助可帮助将术前的手术规划准确实施。特殊部位腹腔镜肝切除的术中精准定位依赖于吲哚菁绿（ICG）荧光融合影像引导和腹腔镜超声的辅助。目前，腹腔镜解剖性Ⅶ、Ⅷ段切除的荧光染色成功率不高，仍有待于进一步优化。对于腹腔镜超声引导的肝脏Ⅷ段解剖性切除，应明确以下几点：（1）所有切面均为斜面。（2）肝中静脉和Ⅷ段肝蒂投影须根据器械角度预留余地。（3）肝表面离断线顺序为左侧-足侧-右侧。（4）Ⅷ段肝蒂须在术中超声全程引导下离断。（5）肝右静脉显露须结合缺血线和头侧入路。
陈亚进教授认为，特殊部位腹腔镜肝切除的入路应顺着腔镜视野方向，采取顺行足侧入路。单主刀Ⅶ、Ⅷ段切除术者站在右边更方便操作。主操作孔戳卡靠下，靠后一点，这样操作起来比较顺手。对于目标肝段肝蒂的确定，主要采用Glisson蒂鞘外解剖的方法，通过术前仔细阅片以及三维重建判断肝蒂分支类型。较高分叉的肝蒂寻找通常需要根据肝表面解剖标志切开肝实质，沿低位肝蒂“爬树样”寻找高位相应肝蒂分支，阻断后根据缺血线确认。腹腔镜超声引导下肝蒂穿刺精准染色操作困难，有时因肝蒂走行变异较多造成混淆，而肝脏特殊部位本身血管交通支多，代偿能力强，不容易出现局部肝组织的缺血坏死，但腹腔镜下肝段精准染色切除确实是将来努力的方向。
浙江大学医院洪德飞教授认为，对于特殊部位的肝切除，腹腔镜下操作确实困难。有时在残肝功能代偿的前提下可考虑行半肝切除等大范围切除以降低手术难度，同时增加肿瘤的根治性。对于腹腔镜下肝脏Ⅶ、Ⅷ段切除，入路、术者站位以及病人的体位非常重要，如果没有非常好的腹腔镜肝切除基础，手术操作会有一定风险，建议青年医生还是要逐步地开展。腹腔镜下解剖性肝段切除是未来发展的方向，而肝段的定位通过美蓝或荧光染色应比缺血线更加精准。
医院王晓颖教授认为，对于腹腔镜下解剖性Ⅶ/Ⅷ段切除，Glisson蒂鞘外解剖“爬树样”的寻找方法较为困难，费时且实用性差。而美蓝染色持续时间短、高位肝段染色视线不清；相比而言，ICG荧光染色则持续时间长，清晰度非常好，是目前腹腔镜下解剖性Ⅶ、Ⅷ段切除肝段界面标记的理想解决方案。染色成功依赖于术前三维重建对目标肝蒂支配范围的确认以及术中超声准确找到目标肝蒂。腹腔镜超声引导的目标肝蒂穿刺技术可通过反复练习提高，深部穿刺建议使用引导槽完成，而表浅部位穿刺则可徒手进行。对于多支肝蒂供应的肝段可采用负染的方法标记。总之，单一的目标肝蒂穿刺正染肝段界面标记方法很难完全实现目标，而结合负染和缺血线的联合方法才是目前腹腔镜肝切除特殊部位肝段定位的实用方案。
医院李建伟教授认为，腹腔镜解剖性Ⅷ段切除肝右静脉的显露顺序为：鞘外阻断右肝蒂，根据Ⅷ段与Ⅳ段的缺血线断肝，结合头侧入路和腹腔镜超声定位显露肝中静脉。切缘向右侧移行后断2~3支Ⅷ段肝蒂后右侧会出现缺血线，中间是头侧入路显露的肝右静脉的主干作为引导平面，在背侧是以下腔静脉为目标，相当于三点定一个平面。而Ⅶ段切除则是先经背侧入路从下腔静脉的右前方找到肝右静脉的根部，再结合头侧入路和右前、右后的缺血线显露肝右静脉主干。Ⅶ段肝蒂根据具体位置可经背侧入路寻找肝右静脉时切断，也可在断肝最后切断。
医院陈进宏教授认为，腹腔镜解剖性肝段切除到底是以缺血线和肝静脉为标志还是按荧光染色范围切除目前仍有争议。在肝段荧光染色非常明确的情况下以染色范围断肝；染色不明确情况下，还须以肝静脉解剖标志为主。鉴于目前荧光染色的成功率低，还是以肝静脉走向确定切肝平面者多一些。希望以后能进一步提高荧光染色的成功率，比较这两者优势，积累更多的资料。
哈尔滨医院刘连新教授认为，从外科学角度，解剖性肝段切除要求肝静脉的环周显露；而从肿瘤学角度，现在更多考虑是肝癌的不稳定性和微血管癌栓（MVI）。肝脏解剖性切除只能解决肝癌沿着荷瘤肝段门静脉的转移灶，并不能达到肿瘤学概念上的根治。外科学上讲的所谓解剖性肝切除主要就是显露肝静脉的手术，这作为一种技术展示而言更重要。腹腔镜下可不用刻意追求显露肝静脉，以降低手术难度、缩短手术时间。
2解剖性与非解剖性切除治疗肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤的争议刘连新教授和广东医院殷晓煜教授主持了本节的讨论。李建伟教授作了《解剖性与非解剖性切除治疗肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤的争议》的引导性发言。他认为，对于肝脏良性肿瘤或肝脏转移性肿瘤，非解剖性肝切除即可，并无争议。对于肝脏原发性肿瘤，理论上解剖性肝切除在完整切除肿瘤外，还应最大可能地清除门静脉转移的微小病灶，提高术后存活率。但文献报道的结果并不一致，这是因为原发性肝脏肿瘤的术后复发机制复杂，并非循门静脉途径肝内转移这一单独因素决定。通常认为，在围手术期安全性方面非解剖性肝切除优于解剖性切除，然而在核心指标——并发症发生率和围手术期病死率两方面，尚无文献报道非解剖性切除优于解剖性切除，原因可能是全面的术前评估能有效指导两种手术方式的选择。对于腹腔镜下解剖性与非解剖肝性切除治疗肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤的争议除了上述的肿瘤学争议外，手术的可行性也是争议的焦点之一。Ⅶ、Ⅷ段的肝蒂解剖比较困难，常须配合染色才能完成标准的Ⅶ、Ⅷ段切除，腔镜下完成就更为困难。解决办法是于第一肝门阻断右前、右后肝蒂，循头侧肝静脉路径配合术中超声，能有效解决上述难题。
陈亚进教授认为，目前解剖性肝切除与非解剖性肝切除仍存在很多争议。对于具体的病人选择解剖性切除还是非解剖性切除，要具体情况具体分析，包括肝硬化程度、肝脏储备功能、肿瘤生物学特点等。如果肝脏肿瘤有明显的假包膜，肝硬化重，肝脏储备功能差，无疑应选择非解剖性切除；如果肿瘤边界不清，无明显假包膜，但肝功能储备好，应选择解剖性肝切除。目前在缺乏等级较高的循证医学证据情况下，个体化的选择很重要。
刘连新教授认为，Ⅶ、Ⅷ段的肝脏肿瘤的腹腔镜下切除比较困难。幕内雅敏教授强调肝脏的解剖性切除一定要显露肝静脉主干。事实上术中如果肝静脉表面残存一点肝实质，也可以根据肝静脉的搏动来确定其位置，这种方式的解剖性切除手术难度和风险会低于传统意义的解剖性肝切除。
王晓颖教授认为，肝脏肿瘤病人术前应选择核磁共振检查。核磁共振可识别肝脏微小病灶识别，如为多发病灶应选择解剖性切除；但如肿瘤位于肝段边缘，如果仅行解剖性肝段切除，某一侧的切缘可能不满意，这种情况下满意的切缘比追求肝段的解剖切除更重要。
中国医院吴刚教授认为，理论上肝脏恶性肿瘤行解剖性肝切除对预后肯定比非解剖性切除要好，但解剖性Ⅶ、Ⅷ切除发生气栓的风险更大，手术的安全性还是要优先考虑。可以不刻意显露肝静脉，但有时肿瘤距离肝静脉主干较近，在此情况下必须显露，否则就达不到满意的切缘。
医院魏永刚教授认为，肿瘤切缘比显露肝静脉主干更为重要，当然保证切缘的同时显露肝静脉是完美的状态。对于Ⅶ、Ⅷ段的稍微大一点的肿瘤，更倾向于行联合Ⅵ或Ⅴ段的解剖性切除，足侧向头侧，暴露充分，还可减少对肿瘤挤压。
陈进宏教授认为，肝脏恶性肿瘤预后不确定性太大，在手术美学效果和病人利益方面须综合平衡。治疗的最终核心是病人安全，在保证安全的前提下，解剖性肝切除不仅符合外科医生技艺追求，也能病人带来最大的远期疗效。
王宏光教授认为，对于Ⅶ、Ⅷ肝癌建议行解剖性肝段切除。分析医院近例相关数据，结果显示解剖性肝切除病人的无瘤存活率和生存期要比非解剖性肝切除的高。如果肿瘤比较小，行解剖性肝段切除牺牲的正常肝组织多，可考虑行亚段切除。对于术中超声，不管是解剖性或非解剖性，均推荐术中全程使用，哪怕只引导切缘也非常重要。
医院周景师教授认为，肝切除中肝静脉的显露是肝脏外科医生必须掌握的技术，因为在某些肝脏肿瘤病例中，必须显露肝静脉主干才能达到根治性切除，在保证安全性的前提下解剖性肝切除意义更大一些。在具体技术层面，需要良好的术前评估，对于肝静脉主干的分支要“提前约会”，而非“不期而遇”，这样行解剖性Ⅶ、Ⅷ段切除才有把握。
3腹腔、胸腔和后腹膜入路下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的利弊医院郑树国医院李相成教授主持了本节的讨论。中医院曹君教授做了《腹腔、胸腔和后腹膜入路下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的利弊》的引导性发言。他结合国内外文献报道和本单位经验介绍了腹腔、胸腔和后腹膜，3种入路下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的现状和特点。腹腔入路行Ⅶ、Ⅷ段肝切除难点在于肝后膈下空间非常有限，前方Ⅴ、Ⅵ段的天然阻挡导致操作术野局限，暴露困难。此外Ⅶ、Ⅷ段本身的格林森鞘变异情况也较复杂。腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除需要弯曲的切肝平面和更加精确的平面控制，出血控制难，开腹中转率高。胸腔入路相对于腹腔入路拥有更好的暴露和直视，同时不需要完全游离和牵拉旋转右半肝，对于伴有肝硬化的病人可以保留三角韧带和冠状韧带的侧支血供。其固有的缺点包括须切开膈肌，可能会造成气胸；无法进行术中B超全肝探查；无法预阻断肝门控制出血；难以实施解剖性肝段切除。腹膜后入路和胸腔入路类似，报道例数有限，适应证严格。通常认为靠近膈肌或后腹膜的浅表性肝脏肿瘤，有多次手术史，腹腔粘连严重的病人可以考虑实施胸腔或后腹膜入路进行局部肿瘤切除。目前存在的问题主要包括：腹腔、胸腔和后腹膜3种入路的选择；适应证如何掌握；腹腔镜下规则性Ⅶ、Ⅷ段切除路径和断肝平面如何确定；胸腔和后腹膜入路都属于局部切除，相对于消融，在治疗方式选择上如何抉择等。
郑树国教授认为，腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除确实存在难点，但通过技术改进可以克服，如完全充分游离肝脏，将之翻转，将目标病灶放在一个比较方便操作的部位再进行切除。但如果肿瘤侵犯后腹膜、肾上腺或下腔静脉，粘连严重，无法完全游离，则需要考虑采取特殊入路。总体而言，Ⅶ、Ⅷ段肝切除入路的选择以及解剖性和非解剖性肝段切除的选择都确实存在争议，但手术方式的选择应以病人的长期生存获益作为标准，根据病人个体化情况和手术医生技术水平，选择恰当的手术方式。
李相成教授认为，对于手术入路的选择，安全性应居第一位。最主要的是做好手术决策。手术决策是包括手术入路、手术器械选择、腔镜还是开放手术、解剖性还是非解剖性等。要根据病人肿瘤具体特点及医者自身情况做好手术决策。
医院简志祥教授指出，在一些特殊部位，比如靠近肾上腺的肝Ⅶ段肿物，传统的开放手术创伤大，而经腹腔前入路暴露困难，此时可采用后腹膜入路局部切除，路径较近，直视下更容易实施，出血少，且不受腹腔手术的影响。但后腹膜入路操作空间有限，如果肿瘤位置较高则可能实施困难。
中国医院戴朝六教授则认为，针对Ⅶ、Ⅷ段的小肝癌可实施经胸腔镜下的消融，具有直视下进针角度优良的优势，结合术中超声定位，可获得良好的治疗效果。手术方式和入路、切除抑或消融以及是否规则性切除的选择，应根据实际肿瘤位置、大小、与肝静脉距离的关系，结合医生技术、设备等因素综合考虑。
洪德飞教授认为，暴露是手术实施最为关键的问题，腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除的难点在于暴露困难。腹腔镜肝切除的传统优势正是解决了小切口大暴露的问题，但如果腹腔镜下仍存在暴露困难，则不应一味追求小切口而增加术中出血等并发症风险。
医院张法标教授认为，对于肝Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，尤其是有过多次腹腔手术史的病人采用头侧入路，结合调节病人体位，实施胸腔镜下肝癌切除是比较合适的。此类情况往往难以实施精准规则性切除，而只能实施局部切除，必要时联合膈肌部分切除修补。
李相成教授在本节总结性发言中认为，胸腔和后腹膜入路为临床提供了新思路，对于部分肝Ⅶ、Ⅷ段特殊部位肿瘤是个很好的选择。具体而言，应根据个体化情况，以病人的获益最大化来进行选择。
4如何应对特殊部位腹腔镜肝切除术中并发症简志祥教授和戴朝六教授主持了本节的讨论。梁霄教授做了《如何应对特殊部位腹腔镜肝切除术中并发症？》的引导性发言。梁霄教授认为，手术入路的个性化选择及可操作手术空间的建立是顺利开展特殊部位腹腔镜肝切除的基础；通过三维可视化技术，术中超声及ICG荧光导航技术进行腹腔镜下精准的肿块定位及切肝平面的掌握是关键；选择合理的腹腔镜肝脏切除术中血流控制技术是顺利完成手术的安全保障，他还结合以往视频对一些术中出现的并发症如膈肌损伤、静脉出血等情况分享了术中处理的技巧及经验。一旦发生并发症，要保持冷静，与麻醉及护理团队的沟通配合特别重要。他还认为娴熟的腹腔镜下缝合技术必不可少，同时强调了要牢记中转开放手术并不意味着手术的失败。
郑树国教授强调了充分游离暴露在开展特殊部位腹腔镜肝切除的重要性，认为术中最大的风险不是出血，而是空气栓塞，以前很少遇到，可能和没有分离到肝静脉主干或根部有关，而特殊部位肝切除特别是解剖性肝切除容易分离到肝静脉主干，破裂后容易出现气栓，如果持续时间长，可能会出现很严重的后果；对于术中肝门血流阻断，他强调能不阻断尽量不阻断，但在必要的时候，如果有不可控出血应马上进行阻断，迅速处理，因为出血带来的危害更大。
陈亚进教授认为，腹腔镜肝切除要遵循两个基本原则，一是无瘤操作原则，二是损伤控制原则，最大限度减少肝切除带来的损伤；肝门血流控制主要采用区域性肝门血流技术，特别是对于肝硬化病人，但也要具体病人具体对待，尽量在出血和控制出血、阻断与不阻断之间达到平衡；手术技巧、断肝技术及低中心静脉压控制缺一不可，达到最佳结合；肝静脉破裂后如果裂口未看到出血，应高度警惕气栓的发生，应及时与有经验的麻醉医生进行沟通。如血流动力学不稳定，处理时须迅速降低腹腔内压力，压迫静脉裂口，一般短时间内可以改善。
殷晓煜教授指出，行腹腔镜肝切除术中遇到突发且难以处理的并发症时，应及时中转开放手术，不能“为了腔镜而腔镜”。医院成伟教授认为，腹腔镜切肝除手术当中，肝静脉及其属支出血决定于肝静脉压和腹腔内压的相对平衡；因为肝静脉压不容易获得，所以临床通常用中心静脉压来代表肝静脉压，但术中改变体位时，中心静脉压实际并不等同于肝静脉压；术中可观察肝静脉上小破口出血的情况，如果有血往外涌，说明肝静脉压高于腹腔内压。如有肉眼可见的气体进入肝静脉破口，就需要缝合，或者压迫来预防气栓。
王宏光教授认为，第一肝门血流阻断可降低肝门的灌注和肝静脉的压力，对控制术中出血有一定作用，他的经验是在肝门阻断状态下，双主刀模式断肝，可以非常迅速离断肝脏；另外，如果肝硬化严重病人，可选择在腹腔镜下经超声定位下做射频消融，效果亦很好。
戴朝六教授作了总结，认为腹腔镜肝切除发展越来越快，手术技术水平越来越高；出血和气栓是腹腔镜肝切除两大最主要并发症，从出血止血的问题到今天讨论热烈的空气栓塞问题，折射出腹腔镜肝切除发展的进程；术前做好预防、术中精准操作、及时发现、及时沟通、及时处理是应对术中并发症的关键。
5结语随着腹腔镜技术的不断发展，在肝脏外科领域的不断深入及拓展，腹腔镜肝切除在我国开展的越来越广泛。三维可视化技术、术中超声及ICG荧光导航等技术也为腹腔镜肝切除提供了精准、个体化的治疗方案。但肝脏特殊部位的腹腔镜切除目前在临床上还处于探索阶段，从手术入路、术前规划及肿瘤精准定位、解剖性抑或非解剖性切除、腹腔镜下特有并发症的处理等都存在着较多争论。本次学术沙龙的举办恰逢其时，学术讨论气氛热烈，各种学术理念及手术技巧的激烈碰撞和深入研讨，对于我国腹腔镜肝脏外科的发展大有裨益，必将推动我国腹腔镜肝脏外科学术理念和手术技术的再次提高，也必将提升我国腹腔镜肝外科医师的临床实践和临床研究能力，最终使病人获益。
（-11-09收稿）
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