[摘要]目的探讨肝癌（HCC）合并肝动脉-门静脉瘘(APFs)的DSA表现和不同栓塞模式介入治疗的应用价值。方法回顾性分析38例均有APFs的HCC患者的DSA图像。所有患者均给予经肝动脉化疗栓塞（TACE）或经肝动脉灌注化疗（TAI）治疗。APFs的栓塞方式有：钢圈+明胶海绵+TACE，明胶海绵+TACE，TAI。结果APFs的DSA表现可分为中央型和周围型。中央型（29例）表现为门静脉主干及大分支提前显影和（或）肿瘤染色出现于门静脉显影之后。周围型（9例）表现为肿瘤内出现门脉分支显影，与动脉分支伴行可呈“双轨征”。介入治疗钢圈+明胶海绵+TACE9例，明胶海绵+TACE25例，TAI4例。结论DSA是诊断肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的直观可靠的方法，对介入治疗有指导作用。不同栓塞模式治疗APFs是安全有效的。
[关键词]肝癌；动静脉瘘；化疗栓塞；治疗性
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，中晚期原发性肝癌首选经皮肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）。肝动脉-静脉瘘是原发性肝癌的常见并发症，包括肝动脉-门静脉瘘（arterioportalfistulas，APFs）和肝动脉-肝静脉瘘，以APFs为主。由于瘘的存在严重影响了TACE疗效，并曾被认为是TACE的禁忌证[1]。瘘的存在不仅可增加肿瘤远处转移的风险[2]，更加重门脉高压，增加消化道出血的发生率和肝功能的损伤[3]。现将我院收治的38例肝癌合并APFs的DSA表现和不同栓塞模式进行治疗取得的满意效果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择年10月-年5月间我院收治的38例住院资料完整的HCC患者为研究对象，均进行介入治疗，首次介入治疗时均合并APFs。所有患者均符合年（广州）中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的诊断标准[4]。38例患者中男32例，女6例，年龄36～80岁，平均55.8岁。其中，巨块型21例，结节型8例，弥漫型9例。
1.2方法所有患者均采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺DSA检查造影。穿刺股动脉成功后置入5F动脉鞘，在PHILIPSIategrisAllura12DSA机引导下将5FRH导管头选择性插入腹腔干动脉、肠系膜上动脉，用高原注射器注入mgI/mL的碘海醇，总量20mL/次，流率4mL/s。连续摄影至门静脉主干显影为止。了解肿瘤的大小范围、血供及血管分布情况，明确肝癌动脉-门静脉瘘的诊断、发生部位、分流量以及血管走向。若有侧支循环供血者，行侧支供血动脉造影，进一步插管进入肿瘤血管内。
1.3不同的介入栓塞模式（1）中央型：导管头越过瘘口进入肿瘤供血动脉，在透视监视下缓慢注入超液态碘化油乳剂（ADM+适量超液态碘油），如果栓塞完全时没有发生反流，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口。如果没有栓塞完全发现栓塞剂发生反流时停止栓塞，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口，继续完成栓塞。当导管头不能越过瘘口时，用明胶海绵颗粒封堵瘘口使APFs消失后，再行栓塞。部分瘘口较大分流量高的加用弹簧钢圈。（2）周围型：瘘口小且弥散，可以先用明胶海绵颗粒栓塞后，再行化疗药物灌注栓塞。（3）当合并有肝动脉-静脉瘘时，原则上不能直接栓塞治疗，否则会导致异位栓塞，只能进行灌注化疗。
2结果
2.1APFs的DSA表现APFs表现为动脉期见门静脉主干和（或）其分支显影。根据瘘口出现的位置，可分为中央型和周围型[5]。中央型（29例）即门静脉主干或门静脉Ⅰ级分支瘘，表现为动脉期门静脉主干及大分支显影和（或）肿瘤染色出现于门静脉显影之后。周围型（9例）即瘘口位于门静脉Ⅱ级分支及Ⅱ级分支以下。表现为动脉期出现门脉分支显影，与动脉分支伴行可呈现“双轨征”。
2.2不同栓塞模式治疗APFs的疗效本研究中对APFs患者给予不同的介入模式，其中钢圈+明胶海绵+TACE9例，明胶海绵+TACE25例，TAI4例。所有APFs患者均于介入治疗术后1～3个月内复查CT：肝癌肿块缩小8例，肿块大小无明显变化27例，肿块增大3例；肿瘤区碘油密集沉积23例，稀薄沉积11例。所有栓塞患者均出现栓塞术后综合征。两周后复查肝功能，所有异常指标均有不同程度的下降。所有临床症状如腹痛、腹胀、厌食、乏力等均有不同程度减轻。一个月后复查CT碘油沉积无明显廓清。
3讨论
3.1APFs的发生机制诸多文献中提到APFs形成于肝癌的发生机理及其类型大致相似[6-8]。主要有：（1）门脉周围的滋养动脉病理性扩张；（2）通过周围动脉的小分支与静脉间吻合及胆管周围血管丛扩张，进入门脉；（3）肿瘤直接侵蚀门脉，肿瘤供血动脉进入肿瘤血窦再引流入静脉；或者门脉旁扩张的动脉分支被迅速增长的瘤栓所侵蚀，造成来自小叶间的动脉血流直接引流入门脉；（4）肿瘤血管内皮生长因子的作用，造成肝动脉-门静脉间新生血管网的形成。
3.2APFs的DSA表现和分型根据瘘口出现的部位可分为两型：（1）中央型：APFs位于肝门部，门静脉主干或左右分支早期显影。（2）周围型：分流瘘口位于肝脏周边，门静脉Ⅱ级分支及Ⅱ级分支以下早期显影。与动脉分支伴行可呈现“双轨征”。DSA是诊断肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的直观可靠的方法，对介入治疗有指导作用。
3.3肝癌合并APFs是影响肝癌预后的主要因素之一[9]，而且是肝癌血管内治疗的重点和难点。目前对于APFs的处理方法常见的有弹簧钢圈、明胶海绵颗粒、无水乙醇等封堵瘘口，以及经皮肝穿刺瘘口周围多点注射无水乙醇封闭瘘口[10]。但是以上方法各有利弊。弹簧钢圈可以永久性栓塞较大的动脉分支，明胶海绵颗粒的栓塞部位在中小动脉，二者均为非选择性栓塞，在栓塞瘘口的同时往往堵塞肿瘤的供血动脉，使随后的碘油乳剂栓塞无法进行或末梢血管栓塞不充分。严重影响肿瘤的栓塞效果。无水乙醇血管内栓塞用量不易控制，如果反流可导致异位栓塞，因此，临床应用不宜推广。经皮肝穿刺瘘口周围多点注射无水乙醇封闭瘘口盲目性大，成功率低。
3.4栓塞的目的（1）阻断肝动脉-门静脉分流，缓解和消除门静脉高压所致消化道出血和腹水症状；（2）便于超选择栓塞肿瘤血管，保护正常肝组织，并减少通过APFs引起的远处转移。
3.5不同栓塞模式介入治疗方案的选择原发性肝癌并发症的控制可增加TACE的疗效，显著提高患者的生存率，延长生存期[11]。选择介入治疗时，如果在瘘口前进行TACE，碘油乳剂则不能很好的充填肿瘤，并且会部分进入门静脉内，进一步损伤肝功能和加重门脉高压。工作中要尽量避免此种情况的发生。本研究中根据不同的瘘口类型，选择不同的栓塞方式：（1）中央型：导管头越过瘘口进入肿瘤供血动脉，在透视监视下缓慢注入超液态碘化油乳剂（ADM+适量超液态碘油），如果栓塞完全时没有发生反流，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口，本组中有8例。如果没有栓塞完全发现栓塞剂发生反流时停止栓塞，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口，在透视观察无门静脉显影的情况下，再缓慢注入碘油乳剂，继续完成栓塞，本组中有5例。当导管头不能越过瘘口时，用明胶海绵颗粒封堵瘘口使APFs消失后，再行栓塞，本组中有14例。27例中对部分瘘口较大分流量高的9例加用弹簧钢圈进行堵瘘。此种方法能使碘油乳剂更大面积的沉积，使化疗药物能够取得更好的疗效。同时最大限度避免了由于栓塞剂不能准确的到达瘘口位置，容易导致肝内肿瘤供血动脉主干误栓闭塞而无法再行TACE的情况。（2）周围型：瘘口小且弥散，可以先用明胶海绵颗粒栓塞后，再行化疗药物灌注栓塞，本组中有7例。（3）中央型和周围型各有2例同时合并肝动脉-静脉瘘时，原则上不能直接栓塞治疗，否则会导致异位栓塞，只能进行灌注化疗。
3.6栓塞反应及处理栓塞时及栓塞后主要不良反应有闷涨疼痛、发热及肝功能变化。经对症处理一般没有严重后果。疼痛主要发生于术中，栓塞前预防性推注利多卡因可有一定的帮助；术后主要表现为闷涨不适，主要由于病变缺血性反应所致，可给予少量镇痛剂对症治疗；发热主要因TACE后的肿瘤坏死所致，治疗后3～7d一般可以缓解。肝功能变化主要是转氨酶的升高，经积极的保肝降酶治疗能够较快恢复。
总之，DSA是诊断肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的直观可靠的方法，对介入治疗有指导作用。选择不同栓塞模式治疗APFs是安全有效的。
参考文献[1]WalserRH,HaldemannAR,RosierH,etal.Diagnosticangioscintigraphicevaluationofmalignanthepatictumorsbeforecatheterembolization:determinationofshunt,flowdistribution,andreflux[J].CardiovascInterventRadiol,,19(2):77-81.[2]尚建强,李继军,陈颉,等.肝癌合并肝动-静脉瘘的介入治疗[J].当代医学,,16(5):52-54.[3]NganH,PehWC.Arteriovenousshuntinginhepatocellularcarcinoma:itsprevalenceandclinicalsignificance[J].ClinRadiol,,52（1）:36-40.[4]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌诊断标准[J].中华肝脏病杂志，，8（3）：.[5]HeastonDK,ChuangVP,WallaceS,etal.Metastatichepaticneoplasmsangiographicfeaturesofportalveininvolvement[J].AJRAmJRoentgenol,,（5）:-.[6]郭卫平，张洪新，王执民，等.肝癌合并肝动-静脉瘘的DSA表现及其与门静脉高压的关系[J].第四军医大学学报，,21（11）：-.[7]周克，李彦豪，何晓峰.原发性肝癌肝动-静脉瘘造影分析及介入性治疗[J].中华放射学杂志，,28（5）:-.[8]陈平有，徐霖，周选民，等.肝癌合并动门静脉瘘的DSA表现及介入治疗[J].实用放射学杂志，,16（4）:-.[9]刘崎，田建明，贾雨辰，等.肝癌并门脉主干癌栓的介入治疗及其预后的影响因素[J].中华放射学杂志，,33（8）：-.[10]罗鹏飞，陈晓明，张良明，等.肝癌合并动静脉瘘的处理方法探讨[J].中华放射学杂志，,36（2）:-.[11]陆骊工，胡宝山，李勇，等.中晚期原发性肝癌合并症的介入治疗研究[J].介入放射学杂志，,17（7）：-
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