最近遇到两台手术，感觉小有意思，与诸君分享。
第一个病例是从血管外科转过来的，病人大量腹水，超声提示腹腔干肠系膜上动脉闭塞，外科无法治疗，看看介入有无办法。某教授看后就先入为主的思想说这个病人可能是布加综合征，然而并没有看过片子。对这一类病人其实我并不怎么感兴趣的，只是在学术会议时发现大家都在秀自己做的TIPS，才知道TIPS手术是介入的骄傲，一个医生能做好一台TIPS，是很了不起的。难怪大老板想大力开展该手术，以至于看到一个病人第一反应就是门静脉很漂亮，而不去理会肿瘤本身了，因为他不care。我们都没多想，术前讨论发现血管重建根本看不到腹腔干及肠系膜上动脉，而术前超声相互矛盾，一次提示下腔静脉血流通畅，一次提示血流减少。大老板说动脉来源的为什么要考虑布加综合征，大家默不作声。年轻医生习惯了听从上级医师的指示，习惯性获得丧失了自己的判断力。一个优秀的年轻医生应该利用时间优势在上级医师了解病情之前熟悉掌握患者病情，并作出最初的判断。虽然最终自己做不了主，但上级医师的思考不能代表自己的思考。思考，多想，这是不能偷懒的事。第二天行腹主动脉造影，结果出人意料，腹腔干脾动脉肠系膜上动脉等都未显影，而肠系膜下动脉迂曲走形，真是难得一见。静脉造影见侧支循环代偿很好。
造影见腹腔干及肠系膜上动脉闭塞，肠系膜下动脉代偿迂曲。根据显影时间可以判断血管走形情况，建立动态思维观察图像。
多思考，常怀一颗谦卑之心。
第二个病例是一个胰腺尾部的恶性肿瘤术后复发，并肝转移引起肝门部梗阻的患者。元旦前患者行了超声引导下肝内胆管置管引流术，术后第一天引流量约ml，而接下来的几天几乎无引流，元旦当天我值班查房发现引流瓶内仅有少量红色液体，结合患者病史，初步判断引流管脱落可能，建议做腹部平片或超声确诊并重新置管，请示上级医师后结果说节假日过后再搞。周二上班查房时，管床医生认为患者存在多支胆道梗阻，引流仅有一点点是很正常，并不太认可引流管脱落。并建议行胆道造影及后期联合一起放支架。今日大老板带我一起给这个病人做手术，行胆道造影时，不出所料，引流管脱入腹腔。以我的想法，有超声可用就没必要吃那么多射线，改天超声置管后再做。大老板想尝试一下，毕竟一些耗材也已经拆开了，“一步法”穿刺胆道很考验一个介入医生的临床解剖功底，大老板试了多针后仍未成功，我以为准备收工了。结果大老板坚持不懈，射线吃了三十多分钟，用了三套“一步法”穿刺器械，两条0.导丝，剪断导丝头打折段也不行的。最终成功将导丝引入肠道。终于叹了一口气，顿觉成就感满满，没想到进导管时再次遇到阻力，后植入金属内芯支撑，至转折处，只进外导管最终成功进入肠道。
我不知道这样是对还是错？明明可以择日借助超声简单易行，为何却要这样折腾？我很佩服大老板的毅力，不惧困难，反应灵敏，遇事冷静。术中小导丝在肝内打折难以拔出，硬拉又担心拉断，大老板立即将套管植入，扩张穿刺路径，后将套管和导丝一起拔出。或许没有对与错。站在医生角度，只有不断地尝试才能积累丰富的经验；只有不惧困难，坚持不懈，才能更有勇气和信心突破层层难关。而站在病人角度，医生获取经验的同时，付出代价的是患者必须为此支付多出的器械费用，同时承受术中的疼痛及因尝试引起的肝功能损伤和胆道出血的风险。我不知道这种可以借助现代医疗手段的尝试是否值得。
我以为的，我们可以积极学习超声知识，学习使用超声机器，至少在这种情况，可以使用超声辅助穿刺，减少辐射，更有目的和方向的进行穿刺，而不是盲穿。或许，这种想法太幼稚，或许领导也曾尝试过，但限于政治因素等原因未有成效。
也或许，这就是下级医生和领导的区别。领导，必须要有领袖气质，有魄力，关键时刻做出决策，虽然不一定是最好的策略，但至少是一种可行的策略。领导，需要树立标杆，不惧困难，不怕吃苦。而遇事只想借助别的手段，受制于人，不免太被动。用严格的标准要求自己，从最初的不断提醒，到渐渐成为一种习惯，最终养成一种品质，这便是修炼。
小崔哥曰：生活本没有那么多对与错，存在的只是个人的偏见。不断地修炼，才能积淀个人人格。
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