腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一

目的探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的安全性及疗效。方法回顾性研究年1月至年12医院接受诊治的例胆总管结石患者临床资料。其中男83例，女95例；平均年龄（46±3）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者均行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，根据胆总管切口处理方式不同将患者分

为一期缝合组和T管引流组，取石后一期缝合组采用胆总管一期缝合；T管引流组采用“T”管引流。观察两组患者手术时间、排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症等指标。两组患者观察指标比较采用t检验或χ2检验。结果两组患者均手术顺利。一期缝合组患者的手术时间、排气时间、住院时间、住院费用分别为(±18）min、（25±7）h、(6±1）d、（1.2±0.2）万元，与T管引流组的(±20）min、（38±8）h、(10±1）d、（1.5±0.2）万元相比，差异有统计学意义（t=2.38，5.00，7.21，3.87；P0.05）。一期缝合组患者术后并发症发生率为8%（3/37）明显低于T管引流组的12%（17/）（χ2=3.28，P0.05）。一期缝合组术后发生胆漏3例，切口感染1例；T管引流组胆漏1例，胆囊窝积液5例，切口感染11例，粘连性肠梗阻10例，所有患者均经对症处理后治愈。结论腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合术安全、有效，具有恢复快，费用低、并发症发生率低等优势。

腹腔镜；胆道；胆总管结石；缝合技术

胆总管结石的传统手术方法是开腹胆总管切开取石+“T”管引流术，该术式存在创伤大、恢复慢、并发症发生率高等缺点[1-3]。随着技术的进步，胆总管结石的手术多采用腹腔镜完成，但术后是否需要放置“T”管进行胆汁引流仍存在争议[4-6]。本研究比较腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合和“T”管引流患者的疗效，旨在为腹腔镜胆总管结石手术方式的选择提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性研究年1月至年12医院普通外科行接受诊治的例胆总管结石患者临床资料。其中男83例，女95例；平均年龄（46±3）岁。原发病：胆总管上段结石39例，胆总管中段结石77例、胆总管下段结石62例。纳入标准：（1）经超声、上腹部CT或MRCP诊断为胆总管结石，并经术后病理学检查确诊；（2）接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗[7-8]。排

除标准：（1）合并肝内胆管结石、胆总管狭窄或胰头占位性病变；（2）合并恶性肿瘤；（3）病历资料不完整，不能坚持接受随访者[9-10]。所有患者均签

医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、研究方法

患者入院后完善相关检查，行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术。根据患者胆总管切口处理方式不同将患者分为一期缝合组和T管引流组，一期缝合组取石后采用胆总管一期缝合，用可吸收线连续缝合胆总管壁，并内翻缝合胆总管浆肌层加固[11-12]；T管引流组采用“T”管引流，术后2周拔除“T”管[13-14]。患者术后每周随访1次，连续随访3个月。观察两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症等指标。同一患者术后发生多并发症计为1例[15-16]。

三、统计学方法

应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用数据以表示，比较采用t检验。并发症发生率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者均手术顺利，全部治愈后出院，在随访期内均未发现胆管结石复发。两组围手术期临床指标的比较详见表1。与T管引流组相比，一期缝合组患者的手术时间较短、排气时间较快、住院时间较短、住院费用较少、术后并发症发生率较低，差异有统计学意义（P0.05）。一期缝合组术后发生胆漏3例，切口感染1例；T管引流组胆漏1例，胆囊窝积液5例，切口感染11例，粘

连性肠梗阻10例，所有患者均经对症处理后治愈。一期缝合组患者的术中出血量与T管引流组相比，差异无统计学意义（P0.05）。

讨论

传统的胆总管切开取石术后常规留置“T”管，起到引流胆汁，减轻胆总管缝合张力，防止胆管狭窄，促进Oddi括约肌消肿及观察术后有否结石残留或复发的作用。然而，“T”管引流存在一些明显的缺点，如可能引起电解质紊乱、胆道感染、胆道梗阻、胆管出血、胆管结石，窦道出血和胆漏等问题[17-18]。随着腹腔镜技术在临床的广泛应用，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术成为胆总管结石治疗的新术式[19]。有研究发现腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术具有减少术中出血及切口感染，降低术后残石率，促进术后胃肠功能恢复，降低肠粘连和肠梗阻发生率的优点[18-19]。然而，双镜联合术中是否采用胆总管一期缝合尚无定论。本研究发现，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的患者手术时间较短、排气时间较快、住院时间较短、住院费用较少，疗效较好。同时，由于没有“T”管的影响，患者的术后生活质量明显提高。

本组一期缝合组术后并发症的发生率比T管引流组低，且3例胆漏患者均在充分腹腔引流后治愈，可能与本中心严格把握一期缝合的适应证，并进行统一的手术操作训练有关。对于腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合术的适应证，目前尚无统一标准。一般认为其适应证包含如下几个方面：（1）无严重胆道感染，且经胆道镜观察胆管内未发现明显黏膜出血、坏死等；（2）术中通过胆道镜观察确认结石已取尽；（3）胆管缝合时张力不高；（4）术前胆总管直径1cm，胆总管下段无明显狭窄[13-15]。在一期缝合操作中必须注意：（1）术中必须对第一肝门清楚暴露，并仔细解剖胆总管；（2）胆总管前壁切开点选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm，减少对顺胆总管走向的分支血管的损伤；（3）尽可能使胆总管切口整齐，以利于缝合；（4）缝合时注意轻柔操作并无张力打结，防止胆管壁撕裂造成狭窄或胆漏；（5）缝合完毕用纱布蘸拭胆总管明确有否胆汁渗出[20-21]。

总之，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合术安全、有效，具有患者恢复快，费用低、并发症发生率低等优势。

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