郑宏群，副主任医师，医学博士
中华医学会东北三省肠内肠外营养学会青年委员
黑龙江省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员
胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻的诊治及营养支持策略
胃癌属世界范围常见恶性肿瘤，年新发病例例，其中70%以上的病例出现于包括中国在内的发展中国家［1］。腹膜转移是进展期胃癌最常见的转移形式,也是影响预后的主要因素之一［2-3］。恶性肠梗阻是胃癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一,此类患者约占恶性肠梗阻患者总数的30%?40%。目前对于此类恶性肠梗阻的认识不足,缺乏有效的治疗手段，患者承受着巨大的身体及精神压力。因此，对于此类患者的临床 腹部平片可显示肠管扩张、气液平面等肠梗阻特有征象，有助于判定肠梗阻的有无及估计梗阻部位。腹部CT是诊断恶性肠梗阻最重要的手段，也是影像学诊断的首选方法［6］。由于胃癌可出现腹腔种植转移，其所引起的恶性肠梗阻具有“多部位，节段性”的特点，腹部CT可以帮助判断梗阻的部位及梗阻程度，并可以发现系膜及肠壁的癌性浸润，评估肿瘤的病变范围，是确定恶性肠梗阻治疗方法的重要依据。但对于直径0.5厘米或位于盆腔及网膜的腹膜种植结节，CT诊断有其局限性，准确率低于20%［7］。另外，有报道显示腹部MRI检查可以发现肠壁的癌性浸润以及肿瘤的腹膜转移，可以协助诊断恶性肠梗阻，但其应用尚需进一步的临床观察［8］。
胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻诊断时通常需要明确如下几个问题：第一是否为癌性因素引起的梗阻：胃癌腹腔转移患者早期症状不典型，与手术后粘连等非癌性因素引起的症状不易区分，往往出现持续而严重的症状时，才引起医生的重视。术后病理分期为ⅡB期及以上特别是已侵犯浆膜(T4)及淋巴结转移较广泛；肿瘤标记物升高；体质量短期内明显减轻；腹水；影像学检查出现肠管扩张、气液平面等肠梗阻表现有助于判定癌性因素引起的梗阻。但已明确腹腔转移的患者，有时也需要考虑到非癌性因素引起肠梗阻的可能。第二肠梗阻的类型：肠鸣音亢进或消失结合影像学检查有助于鉴别梗阻的类型。第三肠梗阻的部位及程度。明确以上问题对治疗方案的确定有重要的指导意义。
3治疗
3．1手术治疗
手术治疗是治疗恶性肠梗阻的方法之一，但由于胃癌腹腔种植转移的特点，所致恶性肠梗阻一般发生于小肠，且常为多节段性梗阻，因此患者通常不适宜手术治疗或因术后的高死亡率及并发症发生率而无法获益。但对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非癌性因素所导致的机械性梗阻，手术可作为治疗选择。手术应力求以最简单、安全且有效的方法，解除梗阻，缓解症状，改善患者的生活质量。手术方式应根据患者的具体情况个体化选择，如肠切除吻合手术、肠造瘘术以及旁路手术等，但腹腔转移癌所致恶性肠梗阻患者能否从手术治疗中获益具有不确定性。最新的系统性评价显示手术治疗可以使32%?%患者的梗阻症状得到缓解，45%?75%患者可恢复经口进食。同时手术死亡率高达6%?32%，严重并发症发生率为7%?44%，并有6%?47%患者出现再次梗阻，而平均生存时间仅为26?d［9］。因此，术前应对患者的身体状况、预期生存时间以及术后并发症等问题进行充分评估，慎重决策，严格掌握手术适应证。有研究显示，腹水、肿瘤广泛转移、影像显示小肠完全性梗阻、低蛋白血症以及白细胞异常可辅助评估恶性肠梗阻患者手术治疗的短期预后［10］。对于评估利弊后不适宜手术的患者，可采用药物治疗等其他姑息性治疗手段。
3．2药物治疗
药物治疗是胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻最重要的治疗方法，也是缓解患者恶心、呕吐、腹痛及腹胀症状的有效手段。药物的种类主要包括抗分泌药物、激素类药物及止痛、止吐药物等。
3．2．1生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽可以抑制胃肠道激素的释放和活性，减缓肠道运动，降低内脏血流量。同时，奥曲肽可以减少消化液的分泌，并通过对环磷酸腺苷和钙的调节，在细胞内水平增加对水和电解质的吸收，从而打破扩张-分泌-再扩张的恶性循环［11］。
依据患者的不同情况，奥曲肽给药途径可以选择皮下注射或者静脉滴注。奥曲肽在恶性肠梗阻患者中应用的临床疗效及安全性已经被多方面证实。有研究报道，奥曲肽μg/d的应用剂量即可明显减少肠道消化液分泌，减轻腹胀及腹痛，起到良好的止吐效果，并且无严重相关不良反应［12-13］。一项Ⅱ期临床研究也证实了肌注长效（long-actingrelease,LAR）奥曲肽（Octreotide）可以使腹膜转移癌所致恶性肠梗阻患者减轻呕吐症状，撤除胃肠减压，减轻腹痛，停用抗胆碱类药物［14］。回顾奥曲肽在恶性肠梗阻患者中20年的应用经验，可使超过60%的患者呕吐症状得到完全缓解，并被认为是恶性肠梗阻患者抗分泌治疗的首选药物［15］。
3．2．2皮质类固醇激素皮质类固醇激素在恶性肠梗阻治疗中所起作用是多方面的，不仅可以起到止吐作用，并且可以减轻肿瘤周围及肠道的炎症和水肿，从而使肠道梗阻得到缓解［16］。系统性回顾分析表明，静脉注射6?16mg地塞米松可以使恶性肠梗阻得到缓解，但并不影响此类患者的生存时间［17］。应用同时还应注意到皮质类固醇激素的副作用，如感染、消化道溃疡等。目前，对于恶性肠梗阻中皮质类固醇激素应用的剂量、方案及给药方式等并无标准，需根据患者的不同情况权衡利弊，酌情应用。
3．2．3抗胆碱类药物抗胆碱类药物可以抑制消化道乙酰胆碱的促动力作用，并阻断神经系统的副交感成分，从而减少消化道平滑肌运动，可用于缓解阿片类单药疗效欠佳的阵发性腹部绞痛。常用药物包括东莨菪碱、阿托品及格隆溴铵(glycopyrrolate)。此外，抗胆碱类药物尚有一定的抑制消化道腺体分泌的作用［18］。
通常情况下，需要联合应用抗分泌药物、止痛、止吐药物以及激素类药物才能达到满意缓解恶性肠梗阻症状的目的［19-20］。但是，具体的药物联合方式及剂量并无标准，多依据治疗经验。联合用药时，需考虑药物间的相容性及具体给药途径，多数国外研究采用输液泵连续给药，不但使用方便，而且可以实现在家中治疗［21］。
3．3自扩张金属支架（self-expandingmetallicstents）置入治疗
近年来，自扩张金属支架广泛应用于恶性消化道梗阻的姑息性治疗，尤其适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的治疗，被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗［22］。对于胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻，支架治疗适用于肿瘤压迫所导致的局限性机械性梗阻，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，属于支架治疗禁忌。支架治疗的并发症主要包括出血、穿孔、移位及再梗阻等［23］，对于胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻患者，需在充分考虑患者病情，权衡利弊后谨慎使用。
3．4营养支持治疗
营养支持治疗可以维持恶性肠梗阻患者的营养状态，纠正营养不良，甚至可以延长某些患者的生存时间［24-25］。但是，患者需要承受相关严重并发症的风险以及显著增加的治疗费用，而且一些终末期肿瘤患者并不能从营养支持治疗中获益。因此，对于胃癌腹腔转移所致恶性肠梗阻患者，营养支持治疗并非常规，而应根据患者病情，权衡利弊后选择性应用。
梗阻部位局限可能通过手术或支架置入恢复肠道功能的患者，全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）应作为术前准备的一部分，可以改善患者的一般状态，纠正营养不良，降低术后并发症发生率。术后在应用肠外营养（parenteralnutrition，PN）的同时，可以及早应用肠内营养（enteralnutrition，EN），甚至逐渐转为家庭肠内营养（homeenteralnutrition，HEN），有益于维持此类患者的营养状态及改善生活质量［26］。
评估应用TPN对多处梗阻或腹腔广泛转移所导致的恶性肠梗阻患者的参考因素：1）一般状态良好，Karnofsky评分50；2）预计生存时间2?3个月；3）肿瘤生长缓慢；4）可能接受进一步的化疗；5）肿瘤尚未引起其他重要脏器功能损害［6-7］。一般情况下，患者往往需要长时间应用TPN，需要注意相关并发症，如中心静脉置管感染、血栓、高血糖及肝功能损害等［7］。由于恶性肠梗阻疾病的特殊性，大量输液及高热量的输入，往往会加重腹部症状以及肝肾负担，因此TPN的配置需考虑液体总量及热量配比，并注意纠正水及电解质紊乱。另外，某些恶性肠梗阻患者在接受积极的药物治疗后，消化道症状明显改善，甚至可以部分恢复经口摄入［11］。本研究的经验是尽量给予此类患者无渣肠内营养制剂，可以维持患者营养状态，减少PN用量，降低费用，但其剂量、配比以及究竟哪些患者可以从中获益尚需要进一步的临床观察。
由于胃癌转移的临床特点，恶性肠梗阻往往同时伴随有其他的临床表现，如肝外胆管的压迫所致梗阻性黄疸、腹水等，使患者的营养支持治疗具有其特殊性，需要结合患者病情、患者及家属的治疗意愿、经济条件等因素综合分析，进行个体化治疗。另外，在筛选及评价患者是否从营养支持治疗中获益，往往依赖于医生的治疗经验，能否将一些客观计量数据，如C反应蛋白、肿瘤坏死因子-a等细胞因子的检测纳入到评价体系中，是值得探讨的问题。
4结语
综上所述，恶性肠梗阻是胃癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一，目前对其认知度及北京治疗白癜风医院那家比较好北京中科医院是假的
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