胆道穿刺置管引流规范化流程及并发症的预防
一、超声引导下胆道穿刺置管引流概念
经皮肝穿胆道引流术是指在超声引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗
二、适应症与禁忌症
适应症
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻行姑息胆道引流
2.急性胆道感染行急症胆道减压引流
3.良性胆道狭窄（多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等）
4.各种因素致使胆道外科手术危险性大不易手术者
5.通过引流管行化疗、取石、溶石及细胞学检查等
6.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）
禁忌症
1.对碘过敏、有严重出血倾向、严重肝肾机能衰竭及大量腹水者
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔不能引流整个胆管系统者
3.超声证实肝内有液平面，Casoni实验阳性，疑为肝包虫病者
4.超声检查肝内胆管直径4mm,肝外胆管直径10m
三、术前准备
1.完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，
2.结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进
针径路
3.检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等
4.术前禁食8-12小时
5.术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。
6.术前30分钟肌注安定10mg
7.大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经
剑突下入路
8.术前应取得患者理解和配合，应向病人作
必要的解释，签署知情同意书
五、操作技术概述
经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用PTC针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。用尖刀片沿PTC针于皮肤处扩一小口，用导丝引导换下PTC针，置换入引流导管(猪尾巴)，连接引流袋，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎
六、操作技术细节
穿刺入路
右侧胆管入路：定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。
剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘
手术术式
一步法：适用于胆管较宽，穿刺路径较短者，优点：对肝组织损伤小。
分步法：适用于胆管较细，路径复杂者
引流胆管
引流胆管一般选择直顺胆管分支，不宜选择垂直于穿刺
路径的胆管作为靶点，切勿穿刺出肝的胆总管
进针技巧
术者一手持针体，一手持探头，穿刺针进入皮下组织后嘱咐患者平静呼吸，迅速刺进肝包膜，然后调整方向，选择穿刺靶点，刺中靶点后，退出针芯
七、术后处理
1.后需卧床24小时。生命体征监控24h。应
用广谱抗生素、止血药和维生素K1
2.注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有
无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。
3.每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐
水替硝唑10ml缓慢注入再封管。保持引流管通
畅和避免引流管脱出。一般引流管可应用3个月
4.观察外固定情况，防止脱管。定期局部消
毒更换敷料
5.引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏
出可能为导管退出或腹水渗漏。
6.若患者出院，应注意引流管护理，定期门
诊随访观察，三个月后或者必要时复查并
更换引流管
八、并发症及处理措施
胆心反射
可能致命，使用吗啡和阿托品
菌血症及败血症
梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽
可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染
胆道出血
胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可念合，如果大的动脉与胆管有瘘时，出血不停止则肝动脉栓塞治疗
胸腔并发症
气胸、血胸、胆汁胸等，选好穿剂部位避开胸膜腔可避免
胆瘘
是严重并发症，多于引流术夫败后，胆汁瘘入膜腔引起胆汁性膜膜炎，
需外科处理，目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。
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