中华消化病与影像杂志（电子版）,,9(4)田江,葛亮,周静,等
摘要
目的
探讨内镜下十二指肠乳头小切开(smallendoscopicsphincterotomy，SEST)联合胆道球囊扩张治疗老年患者胆管结石的疗效和安全性。
方法
回顾性分析石医院消化内科至年完成的十二指肠镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)的老年胆管结石住院患者临床资料。结果
57例老年胆管结石患者行ERCP术，插管造影成功55例(96%)完成治疗。其中46例完成SEST＋胆道球囊扩张，一次性取尽结石率达83.6%。术前肝功、血尿淀粉酶与术后比较差异均有统计学意义(P0.05)。
结论
SEST联合胆道球囊扩张治疗老年患者胆管结石效果肯定，安全性好。
胆总管结石为肝胆外科常见结石性疾病，随着微创手术的普及和完善，内镜介入治疗技术逐渐成为主要取石方式，经内镜乳头肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)为符合人体生理通道的无创取石手术，随着该项技术的不断成熟，临床将乳头肌切口改为小切口，联合球囊扩张术增加取石一次性成功率，为胆总管结石的治疗提供了新的途径[1]。临床中老年胆胰疾病患者大多数合并心血管、糖尿病等疾病，往往难以耐受全身麻醉下外科手术，而口服药物治疗难以达到治愈的效果。近年来十二指肠乳头小切开(smallendoscopicsphincterotomy，SEST)联合球囊扩张已逐渐取代EST，成为现代医学治疗胆总管结石的首选方法[2]。本研究采用该法治疗老年胆管结石57例，取得了较理想的结果，现汇报如下。资料和方法
一、一般资料
选择石医院至年诊断为胆总管结石并行内镜治疗的57例住院患者纳入研究，入选患者要求有完整的临床资料、内镜治疗和术后随访资料。男性24例，平均年龄64岁；女性33例，平均年龄61岁。57例胆总管结石患者中：18例合并急性胆管炎并狭窄；15例合并胆囊结石；12例合并急性胆囊炎；胆管肿瘤合并胆管结石2例；单纯胆道狭窄1例；肝内胆管结石1例。10例合并2型糖尿病，14例合并高血压(3级很高危)，10例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，8例合并慢性支气管炎伴肺气肿，2例合并心房纤颤，2例合并肾上腺腺瘤。二、治疗方法
1．术前准备：
术前完善临床实验室及影像学检查，禁食6～8h，做碘过敏试验，术前15min常规肌注丁溴东莨菪碱10mg＋盐酸哌替啶50mg；咪唑安定2～3mg静推；口服盐酸达克罗凝胶浆10ml(商品名达己苏，扬子江药业集团有限公司)。严格把握禁忌证，术前充分知情谈话，告知替代治疗方案，签署知情同意书。2．器械与材料：
采用OLYMPUSTJF-V型电子十二指肠镜、乳头切开刀、扩张球囊导管(Cook公司，标准压力下最大扩张直径为12ram)、取石球囊、取石网篮、碎石器、造影导管、导丝、鼻胆引流管(均为OLYMPUS公司)等。3．操作方法：
先行常规上腹部CT、MRCP了解胆道病变，有适应证者行ERCP胆总管插管造影，明确结石大小、部位、数目，明确乳头、胆管和胆囊结构情况，置入并预留导丝，在导丝的指引下放入十二指肠乳头切开刀，接通电凝器，电流可选用切割和凝固混合电流，沿乳头11点方向，行十二指肠乳头小切开(≤0.5cm)联合球囊扩张术，用气囊清扫胆道并作造影，证实有无残留结石，留置鼻胆引流管或胆道塑料支架。具体操作如图1,图2,图3,图4,图5,图6所示。图1～6
4．术后：
术后常规禁食6～12h，卧床12h，监测生命体征12h，密切观察发热、腹痛、粪便外观、胆汁外引流量和外观、腹部体征变化，化验血常规、肝功、血尿淀粉酶。三、临床观察
(1)术中观察结石的取净情况，出血、穿孔等实时指标，术后3、8h监测血淀粉酶、生化指标。(2)近期并发症，记录出血、穿孔、血、尿淀粉酶等资料数据。四、统计学分析
使用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。结果
57例老年患者ERCP术成功插管行SEST＋胆道球囊扩张55例(联合胆道取石球囊＋取石网篮取石者46例、单纯取石网篮取石者5例、联合碎石网篮取石者3例、联合经胆道镜扩张取石术1例)，另2例为胆管肿瘤合并结石，插管失败未成功完成手术。治疗成功率为96%。其中有46例完成SEST＋胆道球囊扩张后一次性取尽结石成功率达83.6%。术前肝功能升高20例、血尿淀粉酶升高者21例，术后肝功、血尿淀粉酶较术前明显下降。见表1，表2。表例胆总管结石患者内镜治疗前后肝功情况比较(U/L，±s)
表例胆总管结石患者内镜治疗前后淀粉酶情况比较(U/L,±s)
并发症：行ERCP治疗后55例患者，根据亚特兰大标准，急性胰腺炎的诊断应满足以下3条中的2条：(1)腹痛，且腹痛的性质符合急性胰腺炎(急性起病，严重上腹痛，常向后背部放射)；(2)血清脂肪酶(或淀粉酶)升高，且至少大于正常上限的3倍以上；(3)增强CT或MRI或腹部超声显示特征性改变。本组诊断术后急性胰腺炎3例，6例有血、尿淀粉酶升高伴有腹胀，统计术后急性胰腺5.4%，高淀粉酶血症10.9%。均经积极治疗后好转。3例术中发现乳头有出血，行内镜下钛夹、气囊压迫、喷洒肾上腺素盐水治疗后止血成功，出血并发症5.4%，未出现穿孔及死亡。讨论
SEST是EST的改进方法。年Kawai等[3]报道了EST后，EST成为内镜下治疗胆管结石的首选治疗方法。但EST切开范围一般在10～15mm，一定程度上损伤和不可逆的破坏了乳头括约肌[4]，易并发出血、穿孔、胆管反流、胆石复发等，而胆管反流易引起炎症，炎症的长期反复刺激有可能诱发胆管上皮癌变[5,6,7]。故对于年轻、憩室性乳头、凝血功能异常等患者，危险性较高。SEST是用乳头切开刀切开范围小于5mm的乳头括约肌，一般不累及胆管括约肌。有研究经测定行乳头部分切开的胆管压力，证实部分切开对胆管压力无明显影响，同时保留了部分括约肌功能，且降低切开括约肌后因肠液反流导致的胆囊、胆管炎及胆道系统恶变概率[8]。EST易并发出血、穿孔、胆管反流、胆石复发等，而内镜下乳头球状气囊扩张术易并发急性胰腺炎和高淀粉酶血症[8]，但SEST联合胆道球囊扩张，术后出现上述并发症概率小[9,10,11]。本文中患者主要采用SEST＋胆道球囊扩张，术前肝功能升高20例、血尿淀粉酶升高者21例，术后1～3天38例患者肝功、血尿淀粉酶较术前明显下降，经统计学分析治疗前后差异有统计学意义(P0.05)。3例术中发现切开乳头有出血，行内镜下钛夹、气囊压迫、喷洒肾上腺素盐水治疗后止血成功，出血并发症5.4%，术中无穿孔发生，术后出现急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，发生率分别为5.4%、10.9%。均经积极治疗后好转。出院后3个月随访未诉明显异常，也表明了SEST＋胆道球囊扩张可迅速缓解患者症状，明显降低术中、术后并发症。胆道球囊扩张对于直径小于8mm的胆管结石，治疗效果优于EST，但对于直径大于10mm的胆管结石，取石成功率较低，术后并发急性胰腺炎的概率明显高[12,13,14]。SEST＋胆道球囊扩张成为目前治疗胆总管结石可作为首选方法。有效解除胆管梗阻病理学变化，降低患者术后感染的发生风险，可保护患者肝功能，促进患者康复，十二指肠乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石，达到既取石较容易，部分保留了乳头括约肌的功能，又显著减少乳头出血并发症，未增加胰腺炎发生率，是一种治疗胆总管结石比较理想的选择[15,16,17]。纳入该研究中的患者为患者，平均年龄为61岁，大多数合并心血管、糖尿病、呼吸系统疾病等，往往难以耐受全身麻醉下外科手术，且行外科手术风险高，术后出现并发症概率大，本研究采用SEST＋胆道球囊扩张治疗，对于明确有胆管结石患者取石成功率高达96%，另外3例患者经合用网篮碎石术将结石取出，对于治疗胆管结石的老年患者治疗效果明显。与徐月梅等[18]应用ESLBD治疗胆总管结石例，在结石一次性取石成功率(95.41%)、出血率和机械碎石使用率类似。SEST＋胆道球囊扩张具有内镜下治疗，手术创伤小，风险降低，手术要求低，可提高1次取石成功率，降低术后并发症发生率，减轻患者痛苦等优势，对于老年患者的胆管结石治疗效果显著。
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