急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是消化系统常见疾病，在全球的发病率逐年升高，其中重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)的病死率为15%～20%。本例患者外院诊断为SAP，经重症监护、抗感染、器官支持等治疗2个月后，感染性胰腺坏死未愈而黄疸进行性加重，转入医院后又出现十二指肠出血、十二指肠瘘及空肠瘘等系列并发症，经多次多学科讨论治疗后最终痊愈。
一
病例介绍
患者男，44岁，因“上腹部疼痛2个月”入院治疗。患者2个月前饮酒后出现持续性上腹部胀痛，阵发性加剧，疼痛难忍，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐。患者曾诊断为AP，予抑酸、抑酶、补液等药物治疗。因出现呼吸困难等症状，在重症医学科给予呼吸机辅助、器官支持等治疗，其间出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，并出现黄疸，无陶土样便。血、腹水和痰培养结果均提示肺炎克雷伯杆菌(多重耐药菌)感染，先后予美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗，体温降至正常，但黄疸进行性加重。另外，解暗红色血便3次，量约mL，精神差、食欲差，未进食或未给予肠内营养，体质量减轻5kg。
既往史：患者8年来上腹部疼痛反复发作10余次AP，病因为高三酰甘油血症，有乙型肝炎病毒携带史5年。吸烟20年，40支/d，偶有饮酒。
入院体格检查：体温为36.8℃，脉搏为次/min，血压为/94mmHg(1mmHg＝0.kPa)，营养不良，贫血外貌，表情淡漠，嗜睡状态，全身皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，两肺未闻及干湿啰音，心率为次/min，律齐，腹平，左侧腹见一引流管，中上腹部压痛，无反跳痛。
1．临床检查：
血常规检查：示白细胞计数为10.76×/L，红细胞计数为2.63××/L，血小板计数为×/L，血红蛋白为79g/L，中性粒细胞占比为0.，三酰甘油为3.36mmol/L，CRP为mg/L，血淀粉酶为84U/L。血氨为58.8μmol/L。肝功能示TBil为.7μmol/L，间接胆红素为.4μmol/L，ALT为U/L，AST为U/L。凝血功能示PT为14.7s，活化部分凝血活酶时间为34.1s。乙型肝炎病毒表面抗原定量×U/L。粪便隐血试验(＋＋＋＋)。
行腹部超声检查：示肝硬化改变，门静脉增宽，胆囊结石胆囊炎，胰腺炎，胰尾局部坏死，脾大。
行肺部＋全腹部CT检查：示双肺散在条片状影，双侧胸腔积液，肝右叶密度局限性减低，胆囊体积增大、胆汁分层，坏死性胰腺炎。
胸部＋腹部CT(图1)检查：示①胰腺炎改变，胰周和腹腔多个包裹性坏死，局部少许积气合并感染可能；②脂肪肝；③胆囊高张，胆囊泥沙样结石；④左侧胸腔包裹性积液，两下肺感染灶；⑤腹盆腔内局部肠管稍扩张，积液、积气。
行胃镜(图2)检查：示十二指肠球部和乳头未见明显异常，降部乳头以下可见大量血凝块和暗红色血液；十二指肠降段前壁见一瘘口，瘘口可见脓液流出。
2．临床诊断：
重症急性高三酰甘油血症性胰腺炎，急性胰腺炎包裹性坏死并感染，肺部感染，脓毒症，十二指肠瘘并出血，空肠瘘，胆囊结石伴胆囊炎，乙型肝炎后肝硬化失代偿期。
3．临床治疗：
给予替加环素和头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，在腹部超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术引流出大量浓稠墨绿色胆汁和泥沙样结石。在胃镜下将鼻空肠管置入十二指肠水平段的瘘口以下，行肠内营养治疗。CT引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneouscatheterdrainage，PCD)引流多个包裹性坏死(图3)，入院18d后患者发热、腹痛症状消失，精神好转，黄疸较前下降(TBil从.7μmol/L降至.7μmol/L)，胰周和腹腔多发坏死性包裹积液较前明显减少，停用替加环素。入院3至4周时，TBil反弹至.2μmol/L，并持续低热，降钙素原为3.42μg/L。多次血液、穿刺液和痰培养结果示肺炎克雷伯杆菌感染；真菌-D-葡聚糖为22.ng/L，复查腹部CT检查示左下腹肠系膜根部包裹性坏死复发。遂再次在CT引导下行PCD，引流出红褐色脓性液体，但置管次日病情再次加重，出现寒战、高热，呼吸急促，血压下降，胆囊引流管有少量血性液体。经扩大会诊讨论后调整治疗方案，抗生素更换为亚胺培南/西司他丁钠、替加环素联合卡泊芬净抗感染，去甲肾上腺素升压，并补充白蛋白和凝血因子。入院第5周在胃镜下行十二指肠降部瘘钛夹闭合术，鼻空肠管造影见空肠远端瘘，使用胃镜经左下腹窦道探查，发现窦道与空肠瘘口相通，在内镜辅助下将鼻胆管置入空肠远端用于肠内营养，另置入一根鼻胆管于空肠近端，用于引流(图4)。双套管继续置于窦道持续负压吸引，患者体温逐渐恢复正常，腹痛消失。入院第8周(年3月25日)复查腹部CT检查示腹腔包裹性坏死基本消失(图5)，病情稳定后出院。出院1个月后患者黄疸完全消退，出院2个月后十二指肠瘘和空肠瘘愈合。
二
病例讨论
消化内科医师一：患者发病过程中主要表现为腹痛、发热、咳嗽、黄疸，体格检查示皮肤、巩膜黄染，既往有多次急性高三酰甘油血症性胰腺炎病史，有乙型肝炎病史，外院腹部CT检查示胰腺包裹性坏死并感染，腹部超声检查示胆囊结石伴胆囊炎、肝硬化可能。外院血培养、痰培养和腹腔穿刺液均提示肺炎克雷伯杆菌感染，胃镜检查示十二指肠瘘并出血。结合患者前期的诊治经过，诊断考虑为重症急性高三酰甘油血症性胰腺炎，胰腺包裹性坏死并感染，肺部感染，十二指肠瘘并出血，胆囊结石伴胆囊炎，考虑到患者有乙型肝炎病毒携带病史，结合腹部超声检查结果，考虑乙型肝炎后肝硬化。目前主要问题有：①感染的问题，患者有包裹性坏死并感染、肺部感染、胆囊结石并胆囊炎，是否干预治疗；②十二指肠瘘并出血的处理，是继续保守治疗还是外科手术；③黄疸的原因尚不明确；④如何进行营养治疗。
消化内科医师二：消化道瘘是继发于SAP的常见并发症之一，以十二指肠瘘和结肠瘘最常见，坏死组织压迫肠道微循环可造成肠壁的直接缺血损伤，此外还与胰液和细菌毒素的侵蚀有关。有研究发现感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis，IPN)是SAP患者继发胃肠道瘘的独立危险因素，早期肠内营养为其保护因素，患者长期未行肠内营养也是发生十二指肠瘘的原因。肠内营养对十二指肠瘘的治疗也是关键，早期建立肠内营养的十二指肠瘘有较高的自愈率，一般不需要手术治疗。考虑患者消化道出血已停止，应尽快置入鼻空肠管于空肠远端，只要越过十二指肠瘘口即可避免肠内营养液反流入腹腔。
消化内科医师三：考虑到患者腹腔有多个包裹性坏死合并感染、新发十二指肠瘘并出血，最终可能需要手术，这需要与外科医师讨论决定。患者目前肝功能差，这是可能影响手术治疗的因素。如果患者目前条件不能手术，可先行CT引导下PCD。但在穿刺之前，先请影像科医师阅片，明确左下腹肠系膜根部有积气的管状影是包裹性坏死还是肠管，以免误穿肠管。如果是结肠瘘则需要积极的外科手术干预，尽早行回肠造口术，以避免粪便持续污染腹腔，从而控制腹腔感染。
影像科医师：患者CT检查示胰头和胰周有包裹性坏死压迫十二指肠和胆管，这是导致十二指肠瘘和肝外胆汁淤积的原因，入院后CT检查示胰头包裹性坏死缩小，结合患者入院胃镜检查结果可以明确存在十二指肠瘘，消化道造影和消化内镜检查是临床诊断消化道瘘的主要检查方法，如需明确瘘口与包裹性坏死相通情况可进一步行消化道造影检查。此外，多层螺旋CT也能协助诊断消化道瘘。肠瘘在CT上的直接征象为肠壁缺损，胰腺内和(或)胰周可见不同程度的积气。关于患者左下腹有积气的管状影是肠管还是包裹性胰腺坏死，可通过增强CT帮助诊断。患者的腹部增强CT检查在连续薄层扫描上可见左下腹肠系膜根部有积气的管状影是胰尾包裹性坏死的延伸，因此考虑包裹性坏死可能性大，但包裹性坏死内有大量积气，不宜完全用产气细菌感染解释，可能是十二指肠瘘口空气进入，不排外同时存在空肠瘘或结肠瘘。
急诊外科医师：近年来国内外指南明确了IPN合并感染选择介入、内镜或外科治疗的指征，无菌性坏死无症状者无需干预治疗，除非在发病4周后仍伴有胃肠道、胆管或血管的压迫才需要干预。目前就IPN应延迟手术原则达成了共识，即尽量推迟至发病4周后手术，让坏死组织形成包裹，这也是近十几年来手术治疗效果得以改善的重要原因之一。对于病情不稳定的患者可先行PCD或内镜下透壁引流缓解感染中毒症状，作为手术前的过渡治疗。结合患者病史资料，患者SAP合并包裹性坏死和感染是明确的，外院已行PCD，但有多个包裹性坏死未引流，这是导致病情迁延不愈的关键，有手术指征。但考虑患者有重度黄疸，且凝血功能差，目前不建议手术，同意先CT引导下行PCD，必要时放置双套引流管，充分引出脓液和坏死组织碎屑，以控制感染。
感染科医师：黄疸的诊断依赖于病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，内镜逆行胆胰管造影术可进一步评估胆管梗阻情况。患者黄疸原因可能有：①胰头部的包裹性胰腺坏死及高张胆囊压迫胆总管，导致肝外胆汁淤积。②血流感染引起毛细胆管炎及长期肠外营养导致肝内胆汁淤积。③患者既往有乙型肝炎病毒携带病史，腹部超声检查示肝硬化改变，门静脉增宽，考虑慢性乙型肝炎导致肝细胞性黄疸。④患者2个月病程中药物应用可能导致肝内胆汁淤积。综合考虑，患者黄疸原因是多种因素共同所致，建议在积极引流坏死灶的基础上，加强用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄治疗，并给予恩替卡韦片抗病毒治疗。
消化内科医师四：患者病情复杂，主要问题是包裹性坏死并感染，十二指肠瘘和黄疸均与坏死组织感染和压迫有关。目前，微创升阶梯式疗法已成为IPN的标准治疗方案，开放性外科手术的并发症发生率和病死率高，只作为升阶梯式疗法的最后手段。升阶梯式疗法中的第1步，即PCD或在超声内镜引导下经胃透壁引流就可治愈部分患者。该患者腹部CT检查示胰头、胰周、胰尾部和左下腹肠系膜根部有多个包裹性胰腺坏死，但与胃不相邻，故应选择在CT引导下多点穿刺置管引流。CT检查示胆囊高张，内有分层的泥沙样结石，应行经皮胆囊穿刺置管引流术。
药学部药师：患者多次血液、穿刺液和痰液均培养出肺炎克雷伯杆菌，肺炎克雷伯杆菌对临床上多数抗菌药物有较高的耐药率，血流感染的肺炎克雷伯杆菌与高病死率密切相关。患者的年龄、急性生理与慢性健康评分和不合理的抗生素药物治疗是死亡的独立危险因素，合理的抗生素治疗是唯一改变感染患者预后的独立预测因素。现有证据表明，肺炎克雷伯杆菌抗菌药物联合治疗优于单一有活性的抗菌药物治疗，包含碳青霉烯类(最低抑菌浓度≤8mg/L)的联合治疗可使患者生存获益更明显，另外当多黏菌素耐药时，双碳青霉烯类联合方案可以考虑。患者真菌试验阳性，同时广谱抗生素已使用近4周，入住重症监护室，体内有导管，具有真菌感染的高危因素，可加重患者感染的严重程度。年美国感染病学会的念珠菌病临床实践指南指出，对高度疑似真菌感染的患者尽早进行经验性治疗可改善其预后，首选药物为棘白菌素。卡泊芬净对腹腔脓肿、腹膜炎和难治性、侵袭性真菌感染有效。可考虑加用卡泊芬净抗真菌治疗。
消化内科医师五：患者在病程4周时病情再次加重考虑与腹腔包裹性坏死未彻底清除有关，左下腹肠系膜根部包裹性胰腺坏死仍未消失，入院时CT检查示包裹性胰腺坏死内有大量气体，考虑肠瘘与包裹性胰腺坏死相通，肠液持续进入包裹性胰腺坏死所致。目前十二指肠瘘已明确，但瘘口与左下腹肠系膜根部包裹性胰腺坏死位置远，需进一步明确是否存在空回肠瘘或结肠瘘。下一步要复查胃镜观察十二指肠瘘口痊愈情况，可用胃镜经左下腹窦道进入包裹性胰腺坏死探查是否有肠瘘与包裹性胰腺坏死相通。最后通过鼻空肠管造影观察肠瘘部位。如果是十二指肠瘘不愈引起，则需考虑内镜下闭合瘘口，闭合消化道瘘可以阻止胃肠道内容物渗入腹腔继发感染。方法有置入支架、钛夹闭合、内镜缝合或组织注射密封胶等方式。对于空回肠瘘，可跨瘘口置入营养管行肠内营养，仍有自愈的希望。
急诊外科医师：患者左下腹压痛、反跳痛明显，结合左下腹肠系膜根部包裹性胰腺坏死持续存在，要考虑有空回肠瘘可能。先行经鼻空肠管造影明确肠瘘，如果有空回肠瘘，应在胃镜的辅助下将鼻空肠管置于瘘口位置下方实施肠内营养，如此可解决患者的长期营养支持问题，又不会加重经瘘口的肠液外漏。对不能愈合者最终需要行手术治疗，手术时间大约在肠瘘发生半年左右，此时患者腹腔内炎症消退、感染控制、全身情况稳定，手术成功率高，常用手术方式有肠瘘肠段切除吻合、缝合修补或旷置术等。目前患者仍有严重黄疸，不适合外科手术治疗。
感染科医师：患者在解除高张胆囊和胰头处包裹性坏死对胆管的压迫后，黄疸有明显好转，之后黄疸反弹考虑与慢性肝病的基础上感染加重有关。有研究发现脓毒症诱发高胆红素血症的机制是血液循环中炎性介质和细菌内毒素可破坏胆红素转运，导致胆汁淤积和胆汁盐水平升高。控制感染是关键，推荐采用亚胺培南/西司他丁、替加环素联合卡泊芬净抗感染治疗，同时尽量清除腹腔内感染灶。对于慢性乙型肝炎引起的黄疸，抗病毒治疗是关键，患者存在十二指肠瘘，口服恩替卡韦有漏入坏死腔的可能，故改以鼻空肠管给药，并调整恩替卡韦剂量为双倍治疗剂量。
消化内科吕农华主任医师：患者现仍反复高热，伴寒战，感染灶主要考虑包裹性坏死并感染、胆囊或胆管感染及静脉导管相关性感染。结合CT检查示左下腹肠系膜根部包裹性胰腺坏死仍未消失，考虑包裹性胰腺坏死并感染是主要感染灶。患者血液培养出肺炎克雷伯杆菌，提示合并血流感染，病死率高达50%～70%。同意按照临床药师和感染科意见，换为亚胺培南/西司他丁、替加环素联合卡泊芬净。患者血压下降，需监测患者血流动力学指标，注意感染性休克的发生，给予去甲肾上腺素维持血压稳定，并补充白蛋白、凝血因子。患者有慢性乙型肝炎后肝硬化病史，肝功能差，免疫力低下，可给予免疫球蛋白和胸腺肽提高体液免疫和细胞免疫。患者长期使用多种抗生素，肠道内菌群紊乱，目前粪菌移植技术成熟，可考虑行粪菌移植调节菌群紊乱。
三
结语
本例SAP患者并发症多，病情复杂且危重，先后进行了消化科、影像科、外科、感染科、药学部等多次多学科的讨论，最终痊愈。SAP出现十二指肠和空肠瘘时，如果消化液引流通畅，积极清除感染的坏死组织，加强肠内外营养支持治疗，可有较高的自愈率；难愈合的瘘口在水肿消退时可采用内镜技术闭合。SAP后期出现黄疸的因素有包裹性坏死压迫胆管导致肝外胆汁淤积，脓毒症导致的毛细胆管炎、基础肝病，药物性肝损伤等因素导致肝内胆汁淤积，均应分别处理。对于胰腺包裹性坏死并感染需要在合理使用抗生素、早期肠内营养的基础上，采用微创升阶梯式疗法，包括经皮或经胃穿刺引流，必要时内镜下清创，多个包裹性坏死尽量多点穿刺置管引流，大部分患者可以避免开腹手术。
参考文献（略）
来源：消化科空间
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