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妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（二十九）
妊娠期急腹症——
必须紧急准确的处理
医院内科张小河
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。由于妊娠期在生理和解剖上都发生了明显变化，特别是子宫随着孕期的增大，体内解剖位置发生改变，同时由于内分泌的变化，雌孕激素的增加，导致急腹症缺乏典型的症状和体征，加上有些诊断和治疗措施会产生胎儿丢失的风险而受到限制，给处理带来了一定的困难。妊娠期急腹症的发生率为1/～1/。常见的妊娠期急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转及子宫肌瘤红色变性等。
妊娠合并急性阑尾炎
妊娠合并急性阑尾炎是最常见的妊娠期急腹症，发生率为1/～1/，手术为最常见的治疗方式，大约占孕期非产科手术的25%。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎不完全相同，有如下特点：（1）症状不典型，仅50%～60%患者有典型转移性腹痛，局部压痛点上移或后移，或压痛不明显。（2）腹肌紧张者较少，易造成诊断困难。（3）妊娠期盆腔充血，阑尾充血，炎症发展快，易发生阑尾坏死和穿孔，由于大网膜被增大的子宫推移向上，一旦穿孔，炎症不易局限，造成弥漫性腹膜炎。（4）炎症若刺激子宫浆膜时，可引起子宫收缩，诱发流产和早产，严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡。
临床症状和体征怀疑急性阑尾炎者，须查B超，但超声的阳性结果中只有36%的患者经证实为急性阑尾炎，而所有急性阑尾炎患者的MRI结果均为阳性。由此可见，及时行MRI检查可有效地诊断该病。
发生在妊娠各期的急性阑尾炎，一旦确诊，就应立即手术治疗。延误手术时间，特别是超过24小时，阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎的可能性更大，可导致手术难度大、手术时间延长、相应的流产及早产发生率高。手术后易发生创口感染、腹腔残余脓肿、特别严重者可发生肠漏，应引以为戒。对于疑似患者，积极抗感染治疗24～48小时，治疗无效或病情进展，可放宽剖腹探查指征。
妊娠合并急性胆囊炎
急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，发病率为1‰～8‰，70%的胆囊炎同时合并胆囊结石。妊娠期由于雌激素使胆囊壁肌层肥厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。急性胆囊炎若合并发热、疼痛等并发症，可引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。
妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同，一般采用非手术治疗，尤其是妊娠早期和晚期。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石大部分经过保守治疗可以获得缓解，但急性胆囊炎的治疗宜个体化。如有下列情况应考虑手术治疗：（1）非手术治疗无效，病情加重。（2）上腹部出现肿块或胆囊积脓。（3）有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液。（4）出现梗阻性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者。（5）病情重，难以与急性阑尾炎区别者。（6）妊娠期胆绞痛反复发作（超过3次）的胆结石。手术方式力求减少对腹腔的干扰，减少对母胎的伤害。手术一般行胆囊切除术，妊娠期行腹腔镜胆囊切除也是安全的。妊娠晚期可维持妊娠至足月，妊娠晚期亦可先行剖宫产术再行胆囊切除术。总之，病情允许时应兼顾母亲与胎儿，尽量避免对胎儿的损害。
妊娠合并胰腺炎
妊娠合并胰腺炎较少见，占全部胰腺炎患者0.03%～0.01%。该病常发生在妊娠中期，其病情较非孕期为重，临床上以单纯型多见，少数为出血坏死型，母婴病死率较高。妊娠期众多因素可导致胰腺炎发生，子宫增大压迫胰管致胰管内压增高，同时因妊娠期内分泌的影响，胰液分泌增多，也可使胰管内压增高，胰组织易发生出血水肿而导致胰腺炎。
主要表现为：突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，左上腹压痛明显，但无明显的肌紧张及反跳痛，血、尿淀粉酶升高。妊娠合并急性胰腺炎的诊断标准：（1）恶心、呕吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高3倍以上，或突然下降至正常往往提示病情恶化。当重症胰腺炎时，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意义，一般在发病后12～24ｈ开始升高，尿淀粉酶＞U（Winslow法），有临床意义（正常值8～32U）。（3）超声或CT检查提示胰腺肿大，质地不均或胰周有浸润，符合以上2条者即可确诊。
治疗原则同非妊娠期，轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、抗胰酶活性，补充液体、热量，维持电解质平衡，抗感染；重型患者需手术治疗，可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术，必要时终止妊娠。
妊娠合并肠梗阻
妊娠期肠梗阻是腹部外科中的一种罕见疾病，发病率为1／1～1／，肠粘连占其中的60%～70%，一半的患者有阑尾切除史，其他罕见的原因如：肠套叠、绞窄性疝、肿瘤等占5%。肠梗阻多发生于妊娠晚期，由于孕期子宫增大，使其症状不够典型。妊娠合并肠梗阻较非孕期病情严重，死亡率高。
妊娠合并肠梗阻的临床表现和特点：（1）持续性或阵发性腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等。（2）腹部查体可见肠型、肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进、呈高调金属音，可闻及气过水声，叩诊呈鼓音，有腹部振水音，腹部压痛，严重者可出现反跳痛和肌紧张。当妊娠期高度怀疑本病时，超声检查是首选。对于超声诊断不确定的可应用X线平片检查，约82%的肠梗阻患者X线检查可出现扩张的肠管和液气平面。
妊娠合并肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同，急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正肠梗阻引起的水电解质紊乱及酸碱失衡，抗生素预防感染，积极治疗12～24ｈ；经保守治疗72ｈ仍无好转者，或X线平片提示结肠扩张9～12cm，怀疑有肠穿孔时，则应积极手术治疗；当腹痛由阵发性转为持续性，出现血性呕吐物，肠鸣音由亢进转为减弱或消失时，应考虑肠绞窄可能，而对于绞窄性肠梗阻无论发生在妊娠的任何时期均需采取手术治疗，外科手术的同时，评估母胎情况，如胎儿未成熟，积极使用宫缩抑制剂可成功避免流产或早产。
妊娠合并泌尿系结石
妊娠合并泌尿系结石是妊娠期中的常见病，有研究表明，在妊娠期妇女中发病率为0.%～0.5%，大部分患者在中孕期和晚孕期发病，其机制不明。
妊娠合并泌尿结石的诊断根据病史、体格检查、实验室检查、尿常规和肾脏超声检查。
妊娠期间发生泌尿系结石对母体和胎儿有不同程度的危害，可导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全；对于胎儿可能发生早产、低体重等危害。
对妊娠合并泌尿系结石的治疗包括：保守治疗（卧床休息、静脉补液、镇痛等），侵入性操作（双J管留置、输尿管镜、经皮肾造瘘等），目前尚无统一的标准适合妊娠合并泌尿系结石患者的治疗。对于妊娠合并输尿管结石的患者在选择治疗方法时，首先考虑保守治疗，这样能够最大限度保证胎儿和母体安全；若保守治疗无效可以选择输尿管镜下钬激光碎石治疗或者输尿管内双J管引流，目前多数学者认为对孕妇实施输尿管镜下碎石术是安全的，并发症少，对母体和胎儿干扰较少。由于输尿管导管或支架要持续整个孕期，需超声和细菌学监测，而行体外碎石和经皮肾镜取石术时又存在胎儿丢失的风险，因而切莫过分追求排石率而延长手术时间，增加围手术期孕妇的风险，在妊娠期间需慎重，权衡利弊后决定。
综上所述，基层各科，尤其急诊医师应加强对妊娠期急腹症的认识，并熟练掌握妊娠期的生理变化，仔细询问病史、认真进行体格检查，结合辅助检查的结果，争取做到早发现，早诊断、早治疗，进而提高围生期急腹症诊治质量。妊娠期急腹症在制定治疗方案时，还需结合患者的孕周、胎儿的生长发育情况等综合考虑。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。0年12月至1年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。1年5月至6年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。6年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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