医院外科甘肃省消化系肿瘤重点实验室
摘要肝包虫病是流行于世界畜牧业地区常见的人畜共患寄生虫病，严重危害人体健康和经济发展，是重要的公共卫生问题。目前肝包虫病的主要诊断手段是影像学和实验室检查，主要治疗方式是手术切除，药物治疗也在肝包虫病的治疗上起一定作用。笔者从肝包虫病的诊断与治疗方法进行分析总结，为肝包虫病的临床诊断与治疗提供参考依据。
关键词棘球蚴病；肝包虫病；诊断；治疗；外科手术
肝包虫病又称为肝棘球蚴病，是流行于世界范围内的一种人畜共患寄生虫病，主要由棘球属绦虫的棘球蚴寄生于肝脏所致，分为肝囊型包虫病和肝泡型包虫病。肝囊型包虫病主要由细粒棘球绦虫所致，较常见，呈膨胀性生长，囊肿直径每年增长1～4cm；肝泡型包虫病主要由多房棘球绦虫所致，较少见，但其生物学行为呈弥漫浸润性生长，素有“虫癌”之称，其致病性强、致残率和致死率高［1-3］。我国肝包虫病多见于西部农牧区，其发病率占包虫病总数的70%，严重危害人体健康和当地经济的发展，是重要的公共卫生问题［2］。
1肝包虫病的诊断
肝包虫病的诊断可根据流行病史、患者临床表现、影像学检查、实验室检查及病理学诊断等作出明确诊断［4］。
1.1流行病史
有疫区居住、工作、旅游史，密切接触过疫区牛、羊、犬等动物或有生食牛、羊肉习惯。在非疫区从事过来自疫区的家畜运输、宰杀、皮毛产品加工等工作。
1.2临床表现
肝包虫病因发病部位、病灶大小及其对周围组织、器官的压迫或刺激程度的差异有不同的临床表现［5］。该病早期常无任何表现，后期主要表现为：(1)肝脏占位性疾病表现，如出现右季肋区包块、肝区隐痛等，伴随腹胀、纳差等症状。(2)周围器官受压迫表现，如腹腔积液、脾肿大等提示门静脉受压迫；黄疸提示胆道系统受压迫；胸痛、呼吸困难等提示呼吸系统受压迫等［6］。(3)不明原因的过敏现象，症状轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹等，少数严重者可出现过敏性休克［7］。(4)包虫囊持续增大或在外力作用下，囊型肝包虫囊肿破裂后囊液溢入腹腔、肠道，包虫囊压迫甚至破裂入肝静脉而产生相应症状，并在腹腔内继续长出包虫囊肿。(5)儿童患者病灶通常巨大，合并有全身营养障碍和贫血。肝泡型包虫病呈浸润性生长，表现类似肝癌，恶性程度高，致病性强、致残率和致死率高，文献报道该病10年病死率高达90%［8］。
1.3影像学检查
1.3.1腹部X线片检查：该项检查诊断价值有限，对没有钙化的病灶很难作出正确诊断。当包虫囊外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影。含气体的囊液可显示气液平面，包虫囊压迫膈肌可致右侧膈肌抬高，囊肿破裂时可出现“水上浮莲征”等特征性表现。
1.3.2超声检查：该项检查是肝包虫病尤其是肝囊型包虫病的首选检查及诊断方法。B超检查下将肝囊型包虫病分为6型［9］。Ⅰ型：囊型病灶(圆形或类圆形囊性暗区，囊内回声均匀，轮廓清晰，囊壁轻微厚薄不均匀)；Ⅱ型：单囊型(特征性表现为“双壁征”的圆形或者类圆形囊性团块，囊壁完整光滑，两层囊壁间隙窄小且宽窄均匀。探头震动囊肿时呈“囊沙征”)；Ⅲ型：多子囊型(两个以上、各自孤立的形态、大小不一、内部回声不一的圆形液性暗区，形如“花瓣状”)；Ⅳ型：破裂型(内囊壁破裂，囊液外漏，呈“套囊征”，囊壁间隙宽窄不等；若部分内囊壁脱落则呈“天幕征”；若内囊壁完全脱落并塌陷，漂浮于囊液中卷曲皱褶则呈“飘带征”；Ⅴ型：实变型(病灶实变呈球形，内部坏死、溶解，回声杂乱，强弱相间，囊壁增厚，边界清楚，呈“脑回状”或“洋葱状”)；Ⅵ型：钙化型(外囊壁肥厚并部分或完全钙化，呈“蛋壳样”“瓦罐边”改变，内部无回声或回声不均匀，后方伴宽大声影)［10］。肝泡型包虫病在B超检查下呈强回声，无包膜，边缘极不规则，与周围正常肝组织无明显界限，内部常有点粒状及小环状钙化，回声不均匀，后方伴有明显声衰减及声影，分为浸润型、病灶钙化型、病灶液化空洞型3型［11］。近年来，彩色多普勒能量图及超声造影技术越来越多地应用于肝泡型包虫病的诊断，超声造影检查主要表现为病灶内部“乏血供”，无造影剂灌注，病灶边缘明显的血流信号，借此可与肝癌等疾病鉴别以及指导手术切除范围［12］。
1.3.3CT检查：CT检查平扫结合动态增强扫描不仅可准确定位肝包虫病灶的位置，并能准确显示病灶的大小、数目及其与周围组织的关系等，对肝包虫病尤其是肝泡型包虫病诊断价值极高。CT与血清学检查联合使用时具有较高的特异度和灵敏度(接近96%)，可识别腹腔破裂或继发感染的增厚、充血的囊壁［13］。肝囊型包虫病依据特征性的CT检查表现分为5型。(1)单囊型：单个或多个圆形或类圆形的囊性低密度灶，大小不一，囊壁较光滑，厚薄不均匀，边界清楚，增强扫描后病灶无强化。(2)多子囊型：单个母囊内有多个孤立子囊，子囊大小不一，密度更低，呈“囊内囊”“蜂窝状”表现。(3)钙化型：母囊或者子囊的囊壁钙化呈条带状、环形或半环形高密度影，囊内内容物钙化呈点状、条带状高密度影，增强扫描后病灶无强化。(4)实变型：表现为实性软组织密度肿块影，病灶密度不均匀，增强扫描后病灶无强化。(5)内囊破裂型：内囊破裂，囊液外漏，内外囊分离呈“双边征”；内囊脱落，漂浮于母囊液中呈“水上浮莲征”“飘带征”。肝泡型包虫病在CT检查下呈形态不规则，边界不清楚的低密度阴影或高低密度混合阴影，病灶内可有不规则钙化，但无囊壁钙化，增强扫描后病灶无强化，当病灶内部出现液化、坏死时呈现“岩洞样”征象，同时病灶周围出现大量的小囊泡(小泡征)。
另外CT血管成像检查能够准确显示肝包虫病灶压迫或者侵犯周围血管时血管受压变窄、移位情况，CT胆管成像检查可清晰直观地显示肝包虫病灶与胆道系统的关系，CT灌注技术检查能够显示肝泡型包虫病灶边缘的“浸润带”［14］。
1.3.4MRI检查：MRI检查对肝包虫病的诊断比B超、CT等检查更具有优势，其多参数、多方位成像的特点对肝脏内部的病灶定性及定位非常准确，能够清晰显示肝囊型包虫病尤其是多子囊型的囊壁，对肝泡型包虫病的小囊泡及病灶内部出现液化、坏死时的“岩洞样”征象显示更清晰。肝囊型包虫病在MRI检查下的特征性表现为内层囊壁加权成像T1低信号，T2高信号，外囊壁在T1及T2下呈低信号。多子囊型肝包虫病在早期的典型表现为中心子囊较大，圆形，占据母囊的一部分空间，呈“车轮状”，中晚期的典型表现为中心子囊体积大，形态不规则，几乎占据母囊全部空间，余子囊因相互挤压成多种形态，呈“花瓣状”。肝泡型包虫病在MRI检查下呈不规则团块状，加权成像T1、T2低信号，加权成像T2低信号是其特征性表现［15］。磁共振胰胆管造影检查能清楚地显示肝泡型包虫病的“小囊泡”特征，小囊泡在T2加权成像上信号偏高，如病灶发生液化坏死，表现为特异性的“熔岩征”或“地图征”，同时可显示肝包虫破入胆管系统的情况，明确是否造成胆管梗阻、破坏等。磁共振血管成像检查可显示肝内包虫病灶与血管的关系。近年来随着核磁共振质子波普、弥散成像等新型成像技术的发展使得肝包虫病的分子水平检查和诊断水平进一步提高［16］。
1.3.5ERCP检查：术前ERCP检查可以了解肝包虫囊腔是否与胆管相通，并能准确显示瘘口位置，同时可以显示交通的胆管内存留的包虫囊肿或囊肿碎片，但因其难以发现微小的囊肿-胆管瘘口，且易导致胰腺炎、出血、感染和穿孔等并发症，术前诊断性ERCP检查已经被MRCP检查取代，更多被应用于胆道引流控制胆道急性期感染及减轻黄疸治疗。术中借助胆道造影检查能准确显示囊肿-胆管瘘口的位置，常被用来指导囊肿-胆管瘘口的精确缝合［17］。术后ERCP常被用来治疗持续性胆瘘、梗阻性黄疸、硬化性胆管炎及Oddi括约肌狭窄等并发症［18］。
1.3.6PET/CT检查：PET/CT检查具有高灵敏度、高分辨率、高清晰度等特点，在分子水平从功能代谢变化方面评价肝包虫病灶与周围正常肝组织的能量变化，为肝包虫病尤其是肝泡型包虫病的诊断和治疗提供了更加可靠的影像学依据，尤其对排除有无扩散或者转移有重要的作用［19］。
1.3.7三维重建技术：将CT、MRI检查等数据资料三维重建后虚拟出立体的肝脏模型，对肝包虫病灶精确、直观定位的同时还能明确病灶与周围正常肝组织、血管及胆管的关系，据此制定合理的手术方案，减少术后并发症［20］。
1.4实验室检查
患者可存在非特异性WBC减少、PLT减少和肝功能紊乱等。嗜中性粒细胞是继发感染的标志物，嗜酸性粒细胞增多提示囊肿破裂［21］。高胆红素血症和碱性磷酸酶和GGT水平升高表明囊肿可能进入胆道。
1.4.1包虫囊液皮内试验：简单易行，阳性率高，但其灵敏度和特异度均不高，已经被ELISA、免疫印迹法取代。
1.4.2ELISA：借助抗原-抗体显色反应，检测未知的抗体或者抗原，有高度活性和敏感性，被广泛应用于肝包虫病的辅助诊断和流行病学调查。IgG-ELISA是目前公认的仅对肝脏疾病灵敏度高达93%的金标准［21］。
1.4.3补体结合试验：检测囊液肿IgM，对包虫病诊断阳性率为80%～90%，IgM抗体在肝包虫病治愈后消失，此试验可用于随访。如果无囊液外渗、囊液中无包虫头节或包虫虫体已经死亡，可能出现阴性结果。
1.4.4分子生物学检测：用逆转录PCR可以检测出肝包虫特异性的mRNA，可以有效提高诊断率。目前Em2-ELSA已被WHO确定为肝泡型包虫病免疫诊断的参照指标［11,22］。
1.5病理学检查
在患者排泄物、活组织检查标本或者手术切除组织中发现包虫的囊壁、子囊、原节或者头钩等，是肝包虫病诊断的金标准［23］。
2肝包虫病的治疗
肝包虫病应强调早期发现，早期诊断，早期治疗。目前最有效也是唯一可根治的方法是手术切除，药物治疗通常被用作辅助治疗。手术治疗应该在充分考虑患者安全的情况下尽可能完整切除肝包虫病灶。没有症状且手术又不能根治的患者，应选用药物治疗控制病情的发展。合并胆道梗阻等并发症，而手术无法根治的患者可以考虑行姑息手术治疗，肝移植是晚期肝包虫病的另一种选择［8］。
2.1药物治疗
目前常用药物是苯并咪唑类药物及其衍生制剂，阿苯达唑是WHO推荐的抗包虫病的首选药物，其乳剂、脂质体等是目前推荐的治疗肝包虫病的口服药物［11,24］。药物治疗用于：(1)患者状况差、不宜手术。(2)患者不能接受手术治疗。(3)囊型包虫病的囊肿直径5cm。(4)手术或者介入治疗前后的辅助治疗。(5)失去手术治疗机会的晚期多器官肝泡型包虫病。近年来药物载体及靶向药物迅速发展，新型抗包虫药物如阿苯达唑壳糖体等成为治疗包虫病的新方向［25］。
2.2手术治疗
2.2.1肝囊型包虫病的手术治疗：目前肝囊型包虫病的主要手术方式：(1)内囊摘除术是最经典的手术方式，能最大程度保留有功能的肝组织，但复发率高，易形成胆汁漏等，目前改进的手术方式有联合外囊内翻缝合、置管引流及大网膜填塞囊腔等。(2)内囊摘除联合外囊次全切除术在内囊摘除术的基础上最大限度切除外囊，目的是有效消灭残腔，并减少出血、防止胆汁漏的发生。主要有两种手术方式：一是外囊不规则切除术，仅保留贴近重要血管、胆管等处的外囊壁；二是外囊离断术(脱顶术)，用于外囊壁与膈肌紧密粘连，伴有钙化外囊壁的部分。(3)外囊完整剥除术是肝囊型包虫病的首选手术方式，沿肝包虫外囊与肝实质间的纤维膜间隙完整剥离肝包虫外囊，达到根治的目的。但在剥离外囊的过程中有出血、囊肿破裂的风险，也有发生胆汁漏的风险。(4)肝部分切除术要求完整切除病灶，尽可能保留有功能的肝脏组织。(5)腹腔镜肝包虫囊肿切除术，目前以腹腔镜肝包虫内囊摘除术较常见，随着腹腔镜技术的日益发展和逐渐成熟，腹腔镜下行外囊完整剥脱术、肝部分切除术等亦成为可能［26］。(6)肝移植，当肝包虫囊肿巨大无法行肝段切除或存在侵及肝门的囊肿时,可考虑行同种异体原位肝移植。(7)经皮穿刺引流囊液术用于不能耐受手术且继发感染或者合并胆道梗阻等并发症患者，在B超或CT检查引导下行经皮穿刺引流，同时行局部药物注射治疗。近年来发展的超声或CT检查引导下经皮肝穿刺硬化治疗、RFA等也取得了较好的治疗效果［27］。
2.2.2肝泡型包虫病的手术治疗：目前肝泡型包虫病的手术治疗方式主要有：(1)根治性肝切除术，这是目前治疗肝泡型包虫病的首选方法，要求切除病灶边缘1cm以上的正常肝组织。(2)姑息性手术，当无法行根治性肝切除术时，可在不损伤主要血管、胆管的前提下，最大限度切除包虫病灶，残余病灶行局部电灼或微波固化治疗，必要时行胆管重建、内引流术。(3)PTCD，对于合并胆道梗阻而无法行根治性手术或者肝移植者，可行PTCD以缓解症状。(4)肝移植，对于无法行肝切除术根治的晚期患者，有效的治疗方法是肝移植。目前主要有原位肝移植、活体肝移植、离体和(或)半离体肝切除联合自体肝移植等。
3结语
肝包虫病是一种世界范围内的人畜共患病，它从无任何临床表现可发展到因病致死，严重危害人体健康和经济发展。肝包虫病以预防为主，各方配合，全社会共同参与，同时积极研究制备特异性疫苗。在B超、CT、MRI及实验室检查的基础上不断探索新的检查方法，提高早期诊断率，注重早期治疗，依据不同的病情选择合理的个体化治疗方案。
参考文献参考文献略
本文引用格式李玉民,任志俭.肝包虫病的诊断与治疗进展［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
LiYumin,RenZhijian.Progressinthediagnosisandtreatmentofhepaticechinococcosis［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
(收稿日期：-10-18)
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