（接上篇）
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APSCVIR——亚太介入科学大会
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APSCVIR（Ⅱ）——介入治疗子宫肌瘤和腺肌症的最新数据
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APSCVIR（Ⅲ）——肝癌的筛查与诊断指南
●肝癌的肝动脉供血（AbdomImaging.Jun;36(3):-72.）
从上图可见，在肝癌发展和恶化的过程中，肝动脉血供是不断增强的，同时门静脉的血供不断减少，这就是我们采用从肝动脉化疗栓塞TACE治疗肝癌的理论基础
●肝癌结节的静脉引流（AbdomImaging.Jun;36(3):-72.）
从上图可见，肝癌的引流静脉从肝静脉、血窦逐渐改变以门静脉引流为主，这个理论告诉我们，肝癌的TACE治疗如果想要达到好的效果，一定要注意把引流的门静脉也进行栓塞，而且这种栓塞一定要达到一定的范围才能彻底清除周围可能的微浸润病灶（如下图）
●cTACE与bTACE/TAE（Endovasculartoday;5:38）
从上图可以看出，cTACE（传统碘油栓塞）与bTACE（微球栓塞）的区别。
如果采用微球栓塞，可以达到动脉端的良好栓塞效果，但病灶动脉血供减少的同时，会有门静脉向癌结节边缘部分及子灶进行供血，而因为微球粒径的限制，不会通过血窦进入肿瘤周围门静脉，所以微球栓塞不容易彻底。当然这只的是用传统非载药微球栓塞，如果采用载药微球，存在药物缓释的作用，是另外一种机理了。
如果采用碘油栓塞，则可以通过碘油的弥散作用，达到肝动脉和门静脉的双重栓塞，在碘油注射之后，再加入明胶海绵颗粒巩固栓塞效果，就可以达到病灶的完全坏死。
●超选择TACE栓塞的一些概念
●传统TACE（cTACE）使用碘油、化疗药物和明胶海绵（GS）颗粒的混合物。当碘化油注射到肝动脉时，它首先保留在肿瘤血窦中。如果肿瘤血窦中碘碘油池过多，其中一部分可通过胆管周围血管丛和肿瘤引流流入门静脉。因此，门静脉血流入肿瘤可暂时阻断。通过添加明胶海绵颗粒来阻断动脉，可以栓塞肝动脉和门静脉。除了门静脉流入外，一些碘油通过血管网和孤立的动脉还可以流入邻近的肝动脉分支，及肝外侧支供血动脉。这样可以达到肿瘤血供的彻底阻断。上述cTACE引起完全的肿瘤坏死以及瘤周坏死。然而，非选择性cTACE可能需要大量的碘油以达到足够的治疗效果，并可能严重损害正常肝脏功能。
●选择性cTACE定义为肝段动脉的cTACE，而超选择性cTACE定义为亚肝段动脉的cTACE。精细超选择性cTACE为亚肝段末梢水平的cTACE。
●肿瘤晕区，HCC细胞形成肝内卫星病变，主要在肿瘤血液引流区（肿瘤晕区）因此，治疗区应包括晕区，因为癌细胞在进入体循环之前首先扩散到那里。在大多数肿瘤中，超选择cTACE可以同时治疗晕区中的微转移（如下图），因为晕区通常包括在肿瘤供血区的血管区域。然而，在某些情况下，晕区由另一个动脉分支供血，该分支的选择性栓塞是必需的。对于每一个小于2.5cm的肝癌结节，安全的晕区栓塞边界不低于5mm，对于超过2.5cm的肝癌结节，安全的晕区栓塞边界不低于10mm，这样才能达到类似消融的彻底治疗效果。
●超选择TACE栓塞的一些技术和技巧
缓慢注入碘油以避免动脉中形成油滴阻塞。
在门静脉充分显影之前，当肿瘤供血动脉分支的血流意外停止时，暂停碘油注射，并执行以下步骤：
1.通过导管给予0.5μg前列腺素E1或0.5mL2％利多卡因以增加动脉血流量。
2.如果可能的话，将微导管向远端推进以达到半楔入状态。
最近的一项研究报道，直径7?63mm（平均20.3±12.7mm）肿瘤的供血动脉直径范围为0.12?1.79mm（平均值0.41±0.32mm）。因此，-um的明胶海绵颗粒推荐用于超选择性cTACE，明胶海绵的注射终点是供血动脉的完全栓塞。
如果肿瘤存在多支供血动脉，主要的肿瘤供血动脉应该最后栓塞-因为在cTACE后立即在周围肝实质中出现碘油和造影剂沉积，所以很难确认残留肿瘤染色和其他小的供血动脉。此外，注入主要供血动脉的栓塞剂会被小的分支血供所冲刷。
应首先栓塞远端的肿瘤供血动脉，后栓塞近端肿瘤供血动脉，以避免无意中栓塞剂堵塞肿瘤供血动脉造成远端栓塞不完全。
为了尽量减少大型肝癌患者发生严重全身栓塞后反应和急性肿瘤溶解综合征的风险，应根据血管解剖结构安排2-3次超选择cTACE。
1.根据患者和肿瘤特征（分步TACE），每次治疗应以3-10周为间隔进行
2.肝脏表面病灶的供血动脉应首先栓塞以防止肿瘤破裂。
3.下一个目标是肿瘤的近端，以防止肿瘤侵入门静脉。
栓塞终点（JVascIntervRadiol.7Mar;18(3):-76.）
0级只栓塞肝动脉，1级，肝动脉和肿瘤周围的门静脉栓塞，2级肝动脉级肿瘤整个肝段的门静脉都栓塞
随访显示，门静脉逆行栓塞的范围越大，肿瘤局部复发的几率越低。
●材料的进步
相对于我国使用的2F以上的微导管进行TACE栓塞，日本和韩国医生目前的主流是使用1.5-1.7F的微导管进行精细化超选择栓塞，Asahi的导丝可以做到非常容易的塑形（单弯、双弯、牧羊拐弯等），有点超细的微导管本身也可以像导丝一样塑形，都为精细超选择插管提供了方便。
总体感觉：因为日本和韩国非常注意重点人群的肝癌筛查，所以近些年日本发现的大肝癌非常少了，大多数医生的精力放在了对小病灶的精细栓塞上，甚至这种精细栓塞达到了局部消融的效果。与他们不同的是，我们发现的大多数肝癌都是中晚期，治疗的选择方式可能有所不同。
但随着我国诊疗规范的推进和大众健康意识的增强，小肝癌的早期发现率也会逐渐增高，这对我们介入技术和材料的要求就会越来越高。另外，与日本介入医生只能单纯做TACE不同，我们的介入医生是可以掌握TACE和消融两种武器的，这就为技术的合理选择应用提供了方便。
（未完待续）
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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