5 胆道镜取石注意事项及要求
取净结石是胆道镜术中应用的基本原则，但在复杂肝胆管结石、年老体弱及急性胆管炎等患者术中不能强求，需注意手术安全性。可联合应用术中碎石技术以解除梗阻、疏通主要肝胆管为目的，取石时间过长可致全身重症感染，如不能一次性取净结石，可留置T管，术后胆道镜取石。术中应用胆道镜操作时，需要持续向胆管内滴注0.9%氯化钠溶液以获得清晰视野或进行局部加压冲洗。返流至腹腔的大量冲洗用水和感染性胆汁、碎石可增加术后腹腔感染以及麻痹性肠梗阻的发生率，因此，术中应尽量将冲洗用水吸尽，减少体内(腹腔、胆道、肠道)残留，必要时应用抗菌药物预防感染。术中取石冲洗时应强调控水、控压。建议将胆道镜连接注水泵以准确控制注水压力。联合应用网篮取石、激光或液电碎石以及冲洗细小结石进入十二指肠等方法可提高取石效率。单次胆道镜操作时间应≤2h。推荐意见5：取净结石是肝胆管结石病手术治疗的基本原则之一。但在复杂肝胆管结石、年老体弱等患者中应以解除梗阻，通畅引流为基础，不强求一次性取净结石，可留置T管，术后胆道镜取石。推荐意见6：胆道镜操作时连接吸引装置，强调控水、控压，可连接注水泵以准确控制注水压力。吸尽冲洗用水，减少体内残留。注意提高手术安全性及取石效率。6 术后胆道镜治疗时机、时程及中止治疗指征
对于营养状况良好，无基础疾病患者，通常在开腹手术后6周行胆道镜治疗。腹腔镜手术由于操作损伤小、术后局部炎症反应轻，不利于窦道形成，应适当延长术后胆道镜诊断与治疗时间，建议≥8周。术后胆道镜诊断与治疗时机还需根据窦道建立方式和患者身体状况进行判断。对营养不良、严重糖尿病、长期应用激素、腹腔积液和低蛋白血症以及肝移植术后患者，窦道形成和成熟时间更长，建议术后胆道镜诊断与治疗时间≥12周。胆道镜治疗前应行造影或CT、MRCP检查，全面了解窦道、胆道、结石情况。通常胆道镜治疗无需麻醉，但建议采用心电监护、吸氧等措施。建议单次胆道镜操作时间尽量≤2h，2次胆道镜操作时间间隔5d。胆道镜治疗中出现胆心反射，应暂停操作，撤镜观察。患者出现感染性休克先兆，应结束胆道镜治疗，留置引流管后抗休克治疗。发生胆道出血，可用球囊压迫、电凝止血等方法处理至无活动性出血后，留置引流管，动态观察，必要时采用介入或外科手术。推荐意见7：术后胆道镜治疗时机为开腹手术术后6周，腹腔镜手术术后≥8周。营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等患者根据具体情况，建议术后≥12周。单次胆道镜操作时间尽量≤2h，2次胆道镜操作间隔时间5d。胆道镜操作时采用心电监护、吸氧等措施。推荐意见8：胆道镜治疗中出现胆心反射、感染性休克、胆道出血等紧急情况，应暂停操作、动态观察、留置引流管结束胆道镜治疗，必要时采用介入或外科手术。7 寻找病变胆管及胆肠吻合口技巧
肝胆管结石病患者由于胆管开口狭窄，普遍存在慢性胆道梗阻、肝内胆管明显扩张和走行扭曲等情况，因此，导致临床上胆道镜下难以找到病变胆管。需对患者胆道影像学资料进行充分评估后，胆道镜下有序、逐支探查，以免遗漏。发现"彗星征"、碎石屑、浓稠胆汁等结石征象，可循迹寻找病变胆管。遇可疑胆管开口可尝试球囊扩张或选择性胆管造影检查确定病变胆管。胆肠吻合术后由于肠管蠕动、皱襞遮挡、路径较长及肠管对胆道镜支撑较差等情况会导致寻找胆肠吻合口困难。应避免水温过低导致强烈肠蠕动或应用解痉药物减轻肠管蠕动。注意循腔进镜，若窦道从盲襻进入肠腔，则吻合口位于前进方向，否则由窦道进入肠腔会见到2个肠腔开口。沿一侧肠腔无法找到吻合口，需退镜进入另一侧肠腔寻找。由于吻合对肠管的"悬吊"作用，吻合口通常位于肠腔拐角处，周边肠腔内通常可见胆汁间歇性排出，有时也可见胆泥、脓絮或缝线。推荐意见9：寻找病变胆管需术前进行充分影像学评估。胆道镜下有序、逐支探查。"彗星征"、胆管开口处溢出的碎石屑或浓稠胆汁等征象有提示意义。胆肠吻合口常位于肠腔拐角处，胆汁排放、胆泥、脓絮、缝线等征象有提示意义。8 肝胆管狭窄处理
由于复杂肝胆管结石病常合并胆管狭窄，因此，解除狭窄既是取净结石的前提也是预防复发的关键。外科手术后仍存在狭窄，胆道镜下可采用镜身扩张法、网篮扩张法、狭窄切开法或球囊扩张法等以解除狭窄。其中球囊扩张法最为成熟并应用广泛。外径≤5Fr的柱状扩张球囊可通过5mm胆道镜钳道，在直视下进行扩张。有研究者尝试用特制电刀或钬激光切开患者狭窄胆管，其结果显示：短期效果良好，但由于患者例数较少，临床疗效有待进一步验证。推荐意见10：胆道镜下治疗胆管狭窄，首选球囊扩张法。9 T管意外脱落后的处置
肝胆管结石病患者术后行胆道镜处理结石和(或)狭窄通常需要多次治疗，每次操作后应重置T管以保留窦道。临床上常见因T管放置、固定不当或意外受力造成T管移位或脱出。此时应在窦道尚未完全封闭前尝试重置T管。若原型号T管难以通过已塌陷、缩窄窦道，可选择型号更细的直头引流管。必要时需通过导丝引导以免造成窦道穿孔，可在造影检查辅助下重新置管。重置到位后应通过造影检查确认新置入引流管位置。推荐意见11：T管脱出后应尽快重置，可选择更细T管或直头引流管。重置后应通过造影检查确认新置入引流管位置。转下文待续（转自：普外空间）
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