作者：吴向嵩陈燕靳云鹏李茂岚吴文广龚伟刘颖斌彭淑牖
文章来源：中华外科杂志,,56（4）
摘要目的：探讨解剖性肝切除在肝内胆管癌治疗中的价值。
方法：回顾性分析上海交通大医院和浙江大医院年1月1日至年12月31日收治的98例行根治性切除的肝内胆管癌患者病例资料，其中男性55例(56.1%)，女性43例(43.9%)，中位年龄61岁。根据是否接受解剖性肝切除分为局部切除组(n＝30)和解剖性肝切除组(n＝68)，比较两组患者之间手术相关因素。采用Kaplan－Meier方法绘制累积生存率曲线并进行Log－rank检验，采用Cox回归进行预后相关因素分析。
结果：解剖性肝切除组手术时间[(.4±94.9)min]长于局部切除组[(.2±65.7)min](Z＝－2.，P＝0.)，两组患者术中出血量、术中输血、术后并发症、术后死亡、术后住院天数的差异均无统计学意义(P值均0.05)。解剖性肝切除组中位生存时间为14个月，长于局部肝切除组的11个月(χ2＝4.，P＝0.)。总体生存时间的单因素分析结果显示，肿瘤分化程度、肿瘤数量、T分期、N分期、是否解剖性肝切除、术后辅助治疗患者的预后因素。进一步多因素分析结果提示，肿瘤数量(HR＝0.，95%CI：0.～0.，P＝0.)和解剖性肝切除(HR＝1.，95%CI：1.～3.，P＝0.)是影响肝内胆管癌患者独立预后因素。
结论：与局部肝切除相比，解剖性肝切除在不影响手术安全的同时，可改善肝内胆管癌患者的预后。
肝内胆管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC)又称胆管细胞型肝癌，发病率占原发性肝癌的10%～15%。近些年，其发病率呈明显上升趋势，仅上海地区发病率已达7.55/10万。相比于肝细胞型肝癌，ICC具有恶性程度更高、切除率更低、更易复发转移等特点。目前，手术治疗是治愈ICC的唯一可能方式，文献报道术后5年生存率仅为20%～40%。肝切除是ICC手术最重要的组成部分，但其具体的切除范围及方式一直是外科医师争论的焦点。为了比较局部肝切除与解剖性肝切除对ICC的治疗价值，我们回顾医院收治的ICC患者的临床病理学资料，研究不同肝切除范围对ICC患者预后的影响。
一、资料与方法
1.手术相关结果比较：
局部切除组的30例患者均在离肿瘤边缘1～2cm左右切除肿瘤。解剖性肝切除组的68例患者中，左肝外侧叶切除9例、右后叶切除6例、左半肝切除29例、右半肝切除10例、肝中叶切除2例、左半肝联合尾状叶切除8例、右半肝联合尾状叶切除2例、右三叶切除1例、左三叶联合尾状叶切除1例。两组在联合区域淋巴结清扫及联合其他器官切除的比例方面差异均无统计学意义(P值均0.05)。
解剖性肝切除组患者手术时间[(.4±94.9)min]较局部切除组[(.2±65.7)min]长(Z＝－2.，P＝0.)，而两组患者的术中出血量、术中输血比例、术后并发症发生率、术后病死率和术后住院天数的差异均无统计学意义(P值均0.05)(表2)。术后病理学检查结果显示，两组患者在肿瘤大小、分化程度、肿瘤数量、T分期、N分期、切缘阳性率方面的差异均无统计学意义(P值均0.05)。
2.生存分析结果：
除2例术后30d内死亡的患者，共96例患者纳入随访，无失访病例，中位随访时间为37个月(范围：12～88个月)。局部肝切除组中位生存时间为11个月，解剖性肝切除组中位生存时间为14个月，两组差异有统计学意义(χ2＝4.，P＝0.)(图1)。
3.预后因素的分析结果：
总体生存期的单因素分析显示，肿瘤分化程度、肿瘤数量、T分期、N分期、解剖性肝切除、术后辅助治疗是患者的预后因素(P0.05)(表3)，而其他包括半肝切除在内的因素与预后无关。将这些因素纳入多因素分析，结果显示，肿瘤数量(HR＝0.，95%CI：0.～0.，P＝0.)和解剖性肝切除(HR＝1.，95%CI：1.～3.，P＝0.)是影响肝内胆管癌患者预后的独立预后因素(表4)。
三、讨论
手术是目前ICC唯一可能治愈的治疗方式，适用于能够完整切除并保留足够余肝功能(至少两个保留足够血供和胆汁引流的连续肝段)的ICC患者。ICC术后肿瘤复发率为46%～68%，肿瘤复发是患者术后死亡的主要原因。其中肝脏是最常见的肿瘤复发位置，占复发病例的50%～92%。因此，肝切除是ICC手术最重要的组成部分。
ICC肝切除的核心目标为切缘镜下阴性，即R0切除。既往研究发现，R0切除是影响ICC患者预后的独立预后因素，相比R1切除和R2切除，R0切除可有效延长患者术后的生存时间。本研究结果显示，局部切除组切缘阳性率为13.3%，略高于解剖性肝切除组的4.4%，但两组的差异无统计学意义，说明局部切除与解剖性肝切除具有大致相当的切缘阴性率。但近年来有研究结果显示，即便是R0切除的患者，阴性切缘的距离也是影响患者长期生存的重要因素，阴性切缘距离1cm的患者的预后优于1～4mm和5～9mm的患者。
因此，肝脏切缘与肿瘤边界的距离是外科医师在肝脏切除过程中必须考虑的重要问题。相比肝细胞型肝癌，ICC具有卫星灶发生率高(部分文献报道高达40%)及部分肿瘤呈浸润性生长的特性，对于这部分患者，采用离肉眼判断的肿瘤边界一定距离行肝切除术，虽然可能做到显微镜下的切缘阴性，但在切缘到肿瘤浸润边界的距离控制上就存在一定困难。适当的扩大手术范围对于ICC患者具有一定的治疗价值。
版NCCN指南也指出，由于胆管细胞型肝癌多以较大的肿块为表现，术者往往需行扩大的肝切除术以达到根治的目的。然而目前对于ICC具体的肝切除范围仍缺乏统一意见。国际上主流的肝胆外科中心多进行半肝或扩大的肝切除，其比例高达70%左右，而R0切除率为70%～85%。Bergeat等研究发现，对ICC患者进行多于5个肝段的扩大肝切除，术后并发症发生率呈上升趋势，同时患者预后并未得到明显改善，提示盲目扩大肝切除范围并不能给患者带来生存获益。
本研究结果显示，接受半肝或半肝切除以上的患者，其长期生存率并不优于少于半肝切除的患者。而我们以相邻两个肝段的解剖性肝切除作为临界点分组时发现，对于ICC患者，行肿瘤所在肝脏至少两个相邻肝段的解剖性肝切除不仅未增加手术后并发症的发生率，同时可提高患者的长期生存期，是影响患者预后的独立因素。这些结果提示，相比局部肝切除，行肿瘤所在肝脏至少两个相邻肝段的解剖性肝切除可改善患者预后，但将半肝切除作为ICC肝切除的最低标准并不能给患者更多的生存获益。
参考文献
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