1、术前评估（1）一般情况评估：病人生命体征、神志、体温、寒颤、高热、尿量的情况（2）专科情况评估：腹痛的部位、性质、时间，有无呕心呕吐，Murphy征是否阳性，皮肤巩膜黄染及黄染程度，有无皮下瘀斑或全身发绀、有无Charcot三联症（3）心理和社会支持系统2、术后评估（1）一般情况评估：病人生命体征是否平稳（2）专科情况评估：了解手术类型和术中情况,腹腔引流液的量、性质、颜色，切口情况。黄疸消退的情况，生化指标恢复的情况疼痛：与胆管结石、胆道梗阻致胆汁引流不畅有关。体温异常：与胆道感染、炎症反应有关。体液不足：与高热后大量出汗、禁食禁饮、补液量不足有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食和应激消耗有关。知识缺乏：与病人缺乏专科知识和康复知识了解不够有关。潜在并发症：胆瘘、出血（腹腔、胆道）、胆管损伤或狭窄、急性胰腺炎、黄疸、、肝脓肿、肝功能障碍。舒适的改变：腹痛、腹胀、伤口疼痛与胆绞痛、切口痛、胆瘘有关。焦虑/恐惧：与胆道疾病反复发作、病人对疾病认识不清楚、担心预后有关。清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛及全麻术后呼吸道分泌物增加有关。10、有皮肤完整性受损的危险：与黄疸、引流口胆汁外渗、长期卧床有关。11、有"T"型管引流异常的危险：与引流管滑脱、引流阻塞、逆行感染、残余结石有关。12、生活自理能力下降：与疾病和手术创伤有关。术前护理1、按普外科—般护理常规执行。2、病情观察与护理：注意生命体征及神志的变化，并做好记录。注意腹部症状和体征的变化，了解各种检查的结果，准确记录24小时出入量。黄疸病人的皮肤护理：嘱病人不要用手搔抓皮肤，以免造成皮肤破溃造成感染，可以涂擦炉甘石洗剂止痒和温水擦浴。高热时物理降温。疼痛时遵医嘱给予解痉、镇静和止痛。重症胆管炎加强休克的相关护理。黄疸和凝血极致障碍的病人应补充维生素K。常规术前准备：1）术前遵医嘱行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药；2）协助完善相关检查。3、饮食护理：（1）急性期禁食禁饮，由静脉补充热量和其他营养。（2）缓解期根据情况给低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，肝功能较好着予富含蛋白质饮食。4、体位：根据病情选择舒适的体位，急性发作需要卧床休息，有腹膜炎的宜采取半卧位，休克期中凹卧位。卧床休息时注意预防压疮。术后护理1、按普外科—般护理常规执行。2、病情观察与护理：（1）全麻术后护理常规：1）了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况；2）严密监测生命体征；3）持续低流量吸氧；4）床挡保护防止坠床。（2）伤口观察和护理：观察伤口有无渗血，有无腹痛和腹胀等腹部体征。（3）各管道的观察及护理：1）输液管是否保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位和皮肤；2）尿管护理按照尿管护理常规。一般术后第1日可拔出尿管，拔管后注意病人排尿情况；3）腹腔引流管护理参照腹腔引流管护理常规；4）胃管护理参照胃管护理常规；5）T管护理参照T管引流护理常规。（4）疼痛的护理：评估病人疼痛的情况，有镇痛泵的注意管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。遵医嘱用药，提供安静的环境。（5）基础护理：定时翻身和拍背，做好口腔护理，尿管护理，皮肤护理及病人清洁等工作。3、饮食护理：胆囊切除/胆囊造瘘病人：根据有无腹痛腹胀及腹部压痛的情况于术后次晨试饮水，如无腹胀腹痛不适，可进食半流，注意避免进食产气的食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果，以后逐步过度到低脂饮食。胆总管切开、T管引流病人：术后1-2天，根据病人有无腹痛腹胀和肠道功能恢复的情况，指导病人逐步进食流质、半流、软食、低脂饮食，注意避免进食产气的食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果，避免进食高胆固醇，辛辣刺激性和油炸食物。感染严重者应待炎症控制，腹部体征消失后方可进食。4、体位和活动：全麻清醒前去枕平卧头偏向一侧。全麻清醒后手术当日低半卧位。术后第1日胆囊结石病人可下床活动，胆道结石病人半卧位为主，增加床上运动，可在搀扶下适当下床沿床边活动。术后第2日适当增加活动度，可在搀扶下适当屋内活动。5、并发症的观察和处理：（1）出血：腹腔内出血表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速﹥次/分、血压下降（﹤80/50mmHg）少尿（﹤20ml/h）或无尿，腹痛，腹胀，血常规检查红细胞计数、血红蛋白和血红细胞比容下降，胆道出血表现血性胆汁或T管中流出鲜血，粪便呈柏油样或粪便隐血实验阳性，心率增快，血压下降、休克。处理及护理：体位：平卧位；密切观察生命体征，定时测量血压、脉搏，记录24小时出入量，必要时监测尿量。定时挤压腹腔引流管，观察引流液量及性质变化，保持引流通畅；迅速扩容及抗休克，遵医嘱给予止血药物；做好术前准备，再次剖腹探查。（2）胆瘘：表现为术后1周内腹腔引流管有胆汁样液体引出，引流管周围有少量胆汁外渗，病人出现上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀、发热。处理及护理：密切观察生命体征，定时测量血压、脉搏，记录24小时出入量，必要时监测尿量。保持引流通畅，注意引流液的性质和量的变化；密切观察引流管周围有无渗液，注意保护皮肤，预防皮肤发生糜烂及湿疹；加强营养，调节水、电解质平衡。（3）肝功能障碍：表现黄疸、胆汁减少或稀薄、出现精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功能衰竭、凝血功能障碍，出血、低血钾。处理及护理：密切观察生命体征，定时测量血压、脉搏，注意神志，腹围，皮肤黏膜，记录24小时出入量，必要时监测尿量。保肝利尿，补充蛋白质和营养支持，补充凝血因子和输血；监测肝肾功能；神志改变时注意保护病人安全。（4）胆管损伤或狭窄：表现黄疸、胆汁减少或稀薄，发热，腹膜炎，肝功能低下。处理及护理：密切观察生命体征，注意神志，皮肤黏膜，记录24小时出入量，必要时监测尿量。保肝利尿，补充蛋白质和营养支持，补充凝血因子和输血；观察引流的量和性质，保持引流通畅。（5）急性胰腺炎：表现剧烈腹痛，腹胀，高热，心率增快，休克腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，血尿淀粉酶升高。处理及护理：密切观察生命体征，注意神志，皮肤黏膜，记录24小时出入量，必要时监测尿量；保持引流通畅；监测血尿淀粉酶及血象；准确使用抗生素和抑制胰液分泌的药物；营养支持。1、入院健康教育：帮助病人了解有关胆道疾病的知识，给予病人精神支持和生活照顾：帮病人尽快适应住院生活。2、特殊检查治疗健康教育：特殊检查需空腹或不可佩戴金属饰物需特别交代并交代检查地点。3、手术前健康教育：术前禁食12小时，禁饮8小时，积极配合术前准备，麻醉前用药，术前晚沐，更换手术服，避免受凉。4、手术后健康教育：保持引流管通畅，固定，防止脱落和折叠，保护伤口。防止伤口裂开及感染。定时翻身、拍背，有效深呼吸及排痰；肛门未排气前禁食禁饮，逐渐增加活动度以利于恢复；带T型管的病人，向病人及家属说明引流管的重要性，病人外出活动时，固定在腰间，防止拉扯脱落；若T型管引流液突然减少并出现腹胀腹痛应及时汇报医生。带T型管回家的病人，保护伤口及管道，术后半个月试夹管，先间断夹管，无特殊不适后逐渐延长夹管时间，直至完全夹管。根据病情1-3个月造影，造影24小时后无异常拔除T型管。5、出院指导：合理饮食，减少热量和脂肪的摄入，避免肥胖，增加钙和膳食纤维的摄入，忌进食高脂、油腻食物：定时进餐，可减少胆汁在胆囊中停留的时间，并促进胆汁酸循环。勿暴饮暴食，忌烟酒等刺激性食物。重视劳逸结合，适当运动，肥胖者注意控制体重。术后大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后一个月此症状会慢慢消失。带T型管出院的病人，教会病人和家属在家中做好引流管的护理，特别强调无菌和妥善固定引流管的重要性。避免盆浴，淋浴时注意保护伤口。按时服药，定时门诊复查：对于有胆道残余结石的病人要定期随访。一旦发现腹痛、发热、黄疸及时就诊。
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