东肝胆一手术在线
肝门部胆管癌根治手术是以肝外胆管切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，胆肠吻合重建为核心的联合或不联合肝切除，联合或不联合血管切除吻合重建的多种术式的组合。肝外胆管切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，胆肠吻合重建是肝门部胆管癌根治切除术的必有步骤，其它手术步骤视情况而定。
一般来说，肝门部胆管癌根治性切除术手术步骤分以下六个大的方面：
1：开腹探查
2：淋巴结廓清
3：血管切除重建
4：肝切除
5：胆肠吻合
6：收尾关腹
具体如下：
1：开腹探查：
1）：仰卧位，取右侧肋缘下切口（如图1），探查切口宜小，手术过程中根据情况延长至适宜；
2）：切口保护，悬吊拉钩牵开切口；
3）：洗手探查：探查内容主要包括：
A:胆管自身条件:胆管预定切断部位有无肿瘤浸润，判断能否切除;
B:肿瘤有无侵犯肝动脉及门静脉，是否需要联合血管切除；
C:有无腹腔种植转移和肝转移,是否需要终止手术。
图1
2：肝十二指肠韧带淋巴结廓清
肝门部胆管癌手术的肝十二指肠韧带淋巴结廓清是指在保留肝动脉和门静脉的基础上整块切除包含淋巴结的结缔组织和肝外胆道。
淋巴结廓清总的原则是：紧贴血管，远离胆管；留下血管，去除其余。
1）：Kocher游离，行16a2和16b1组淋巴结（如图2-1）快速冰冻病理检查。廓清胰头后13a组淋巴结（如图2-2）。
图2-1
图2-2
2）：自十二指肠上缘，自右至左，循肝总动脉（CHA）入路，廓清8a，8p组淋巴结（如图3），廓清肝总动脉周围神经丛，左侧至肝总动脉根部，下至胃十二指肠动脉（GDA）。9组淋巴结可以不廓清，在8p组和9组淋巴结之间切断。肝动脉神经丛剥离后不宜用器械夹持，而应用血管吊带牵拉。为便于淋巴结廓清，需结扎切断胃右动静脉，如影响操作，胃左静脉也可予以结扎切断（如图4）。
图3
图4
3）：廓清肝十二指肠韧带
肝十二指肠韧带廓清也就是肝十二指肠韧带骨骼化（skeletonization）的过程，其实质是从肝十二指肠韧带中把肝动脉和门静脉剥离出来，并去除其他组织的过程（如图9,10）。
廓清顺序是：由前到后，从左到右（如图5），自下而上。
注意点有：a:为保证胆总管下切缘阴性，可能需要在胰腺实质内切断胆总管，胆总管残端应缝合闭锁;b:作为下切缘的胆总管断端应急送术中冰冻病理检查；c:门静脉上牵引带，汇入门静脉的胃右静脉和胰十二指肠后上静脉结扎切断；d:12p2和8p组淋巴结与胰腺实质之间切断，完成肝十二指肠韧带远端的廓清（如图6）。
如图5
图6
1）：肝动脉的处理
自肝固有动脉向肝门方向在神经鞘内剥离肝左右动脉（切断侧无需继续剥离），分别上牵引带。根据肝切除的范围结扎切断肝动脉分支。肝中动脉和肝左动脉应剥离至门静脉脐部的起始步，肝右动脉及其分支应剥离至入肝处。胃右动脉和胆囊动脉于其根部结扎切断。
注意点：a:肝动脉的剥离应锐性剥离，细小分支也应结扎；b：肝动脉结扎时不宜用力过重，以免动脉内膜剥脱，术后出现动脉瘤；c:肝动脉小分支破裂应该用6-0的血管缝线缝合止血；d:注意肝动脉变异；
e:肝动脉只可悬吊，不可钳夹，切忌过度牵拉吊带。
2）：门静脉的处理
自胰十二指肠后上静脉至门脉左右分叉部这段门静脉一般没有分支，门静脉悬吊牵拉后容易剥离，门静脉分叉部以上有多支门短静脉，应小心处理，以免发生意外出血。
注意点：a:根据肝切除的规划结扎切断门静脉分支，残端一定要用血管线缝合闭锁；b:门静脉分叉部癌肿浸润时应联合门静脉切除重建，不应行侧壁切除；c:门短静脉应逐根结扎（如图7，8，9），肝脏侧可以用超声刀离断，门静脉侧一定要结扎为妥。d:切除侧肝动脉和门静脉分支离断后应及时标注肝缺血线。
图7
图8
图9
图10
图11
未完待续………………
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