原发性中枢神经系统血管炎：是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病。
发生率约2.4/10^6，女性患者稍多、PACNS可发生于任何年龄，以40-60岁多发，偶见于儿童。
PACNS通常缓慢起病，少数也可急性起病，病程可有复发缓解，也可进行性加重。临床表现与受累血管大小、血管炎病理分型有关，常无特异性症状和体征。头痛、认知障碍以及持续性局灶神经功能缺损或脑卒中的相关表现是PACNS最常见的临床表现，也是2/3以上PACNS患者的首发症状。偏瘫多见于较大血管受累，癫痫多见于儿童。部分成人患者可合并淀粉样血管病。
2.1头痛头痛为PACNS的最常见症状，可见于PACNS患者的50%-60%，可能与血管炎本身、软脑膜炎性反应、颅内压增高、脑出血或梗死等血管事件有关。头痛的形式程度不一，常表现为亚急性、隐袭起病，少数可呈急性起病，进行性加重。
2.2脑血管事件脑血管事件可见于30%-50%的PACNS患者，呈急性起病，多表现为多次发作的、累及不同供血区的多发梗死（40.5%），或短暂性脑缺血发作（25.8%），也可合并脑出血（9.8%-12.2%）。患者可出现局灶神经功能缺损症状（83.0%）[如失语（24.5%）]，运动障碍包括瘫痪（4.9%）、共济失调（12.0%-19.0%），视觉症状（15.0%）[包括视野缺损（18.4%）、持续性或一过性视物成双（14.0%）、视物不清（11.0%）、视乳头水肿（4.3%）、一过性黑矇（1.2%）等]，其他症状包括帕金森综合征等锥体外系症状（0.6%）、恶心呕吐、眩晕、头晕、构音不清等。
2.3脑病表现此组表现主要包括癫痫发作（20.2-33%）、精神症状（25%）、意识或认知功能障碍（54-62%）、遗忘综合征（6.1%）等。
2.4脊髓病表现PACNS中约5%有脊髓受累症状，单纯脊髓受累罕见。患者多伴后背疼痛，表现为进行性截瘫，累及肢体、骶尾部的麻木感，尿便障碍等。
2.5视神经炎PACNS中视神经炎较罕见，目前仅有数例PACNS相关视神经炎的文献报道，可表现为单侧或双侧视力下降、眼球转动疼痛，可伴有轻度头痛。
血清学、脑脊液检查及神经影像学（包括血管造影）异常结果对于PACNS通常不具有特异性，但能为其鉴别诊断提供依据，而且若脑脊液（CSF）检查和头MRI结果均为阴性，则PACNS可能性较小。皮层下联合软脑膜的组织活检发现原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎性反应是诊断PACNS的金标准。
3.1实验室检查实验室检查主要用于排除与PACNS表现相似的其他疾病，目前尚无明确的实验室检查指标可以用来诊断或除外PACNS。
3.1.1血清学：血清学检查的主要目的在于排除潜在的相关疾病。少数PACNS可见红细胞沉降率（ESR）、反应蛋白（CRP）轻度升高。若ESR、CRP升高明显或同时伴有抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACLA）、狼疮抗凝物、血清补体、冷沉淀球蛋白等急性期反应物明显升高，应考虑累及全身的感染或炎性反应过程、相关结缔组织病等继发性中枢神经系统血管炎。
3.1.2CSF：CSF表现异常对于PACNS虽然不具有特异性，但可用于排除感染和恶性病变。PACNS患者通常无颅内压显著升高的征象，多表现为无菌性脑膜炎，患者中约90%CSF的淋巴细胞数（平均＜2×10^5个/L）和蛋白水平（平均＜1.2g/L）可见轻或中度升高，活检阳性者升高更明显，偶尔可见寡克隆区带阳性、IgG鞘内合成率增高。
3.2影像学检查近年来，由于神经影像技术的发展，尤其是脑血管检查技术进步，神经影像学检查在临床上对PACNS的诊断、鉴别诊断及分型具有重要意义。根据检查目标内容，影像学方法可分为三类：（1）血管管腔检查：包括DSA、MRA、CTA及经颅多普勒超声等检查方法；（2）血管管腔和管壁检查：主要包括高分辨磁共振成像（HR-MRI）及黑血序列BB-MRI（T1-weightedfat-bloodsuppressedsequence）等检查方法，可清晰辨识管腔内部结构；（3）脑实质检查：包括MRI、CT、SPECT、PET等检查方法。
3.2.1CT：PACNS患者中约1/3-2/3经头颅CT检查可显示不同程度的异常低密度信号影，约12%伴有颅内出血，可表现为脑实质、蛛网膜下腔、脑室高密度影；也可见深部白质钙化。由于CT敏感度较低，临床常被MRI取代。
3.2.2MRI：MRI是对PACNS最敏感的影像学检查方法，PACNS患者通过MRI检查约90%-%可有阳性发现。应用MRI不同的序列成像方法更容易发现PACNS的异常表现，常见的颅脑MRI异常表现有以下10种
（1）正常：这种情况见于少数PACNS早期，此时可通过磁灌注成像来提高诊断敏感性；
（2）同时累及皮层和皮层下的多发梗死：此种情况在PACNS中较常见，可呈中血管或其分支供血区梗死，也可表现为小动脉型梗死，常见部位依次为皮层下白质、深部灰质、深部白质、皮层，呈T2、FLAIR高信号；
（3）进行性融合的白质病灶，此表现易被误诊为脱髓鞘疾病；
（4）DWI多发高信号，可见于PACNS急性期；
（5）脑实质内大小血肿；
（6）脑实质多发微出血：梯度回旋MRISWI可表现为无症状的多发斑点状微出血灶，结合其他序列的多发缺血证据，更利于诊断PACNS；
（7）脑实质多发小的强化病灶；
（8）单发或多发大块强化病灶，可伴水肿、小血管强化，易被误诊为肿瘤；
（9）血管周围间隙扩大伴强化；
（10）软脑膜的强化病灶，此表现可见于约9%的PACNS。
脊髓MRI检查多表现为脊髓胸段受累，矢状位可见多发小片状均匀强化，轴位可见后部及软脊膜小点状均匀强化。
3.2.3颅内血管检查：此类检查方法包括DSA、CTA、MRA、超声等，对于诊断PACNS的敏感性不高，阳性结果可作为疑诊PACNS的证据。当受累血管管径小于0.2mm时，脑血管造影常为阴性结果；当大血管受累时，常表现为双侧大脑半球多发的血管节段性狭窄和狭窄后的扩张，呈串珠样，也可表现为向心或偏心性管腔狭窄、边缘锐利的多发性闭塞、脊髓或脑血管的多发微动脉瘤，
3.2.4其他技术：氟脱氧葡萄糖-PET（fluorodeoxyglucose-PET，FDG-PET）可通过检测葡萄糖代谢了解有无血管炎性改变，仅适用于观察管径大于4mm的血管，并且易受邻近脑组织代谢影响，一般不用于PACNS检查；SPECT可有效评价低灌注，但空间分辨率较低，也不常用于PACNS检查。
3.3组织活检脑和脑膜组织活检为诊断PACNS的金标准。PACNS的典型病理改变特征为原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎性反应。
3.3.1主要组织病理分型：PACNS常见的病理类型有肉芽肿性血管炎、淋巴细胞性血管炎、坏死性血管炎、β淀粉样蛋白相关性脑血管炎（Aβ-relatedangitis，ABRA）等。
（1）肉芽肿性血管炎：这是最常见的病理类型。该型主要特征是以血管为中心的单核细胞浸润伴肉芽肿形成，肉芽肿可见于管壁全层，主要以淋巴细胞、噬细胞和浆细胞浸润为主，也可见朗格汉斯细胞和巨细胞浸润。
（2）淋巴细胞性血管炎：这是次常见的病理类型，突出表现为血管周围大量淋巴细胞及少量浆细胞浸润，后期可出现血管壁的扭曲和破坏，而脑实质内炎性反应并不明显。
（3）坏死性血管炎：该型病情较重，预后较差，主要累及小肌性动脉，表现为血管壁急性炎性反应、透壁样血管坏死和内弹力层破坏，多伴有蛛网膜下腔出血。
（4）ABRA：约占活检阳性PACNS的1/4，常为软脑膜、皮层小血管周围巨细胞、淋巴细胞浸润性炎性反应、淀粉样蛋白沉积，可伴肉芽肿形成，也可见局灶出血、纤维素样坏死、栓塞及再通。
3.3.2病理诊断标准：脑组织病理活检诊断PACNS的标准为：（1）淋巴细胞性炎性反应：脑实质、软硬膜血管周围2层以上淋巴细胞浸润；（2）管壁改变：管壁模糊不清、内皮细胞明显可见；（3）缺血改变；（4）噬神经细胞现象；（5）脑水肿；（6）除外其他诊断。符合上述（1）-（6）条为确诊的PACNS，符合（2）-（6）条为很可能的PACNS。
3.3.3取材及注意事项：由于PACNS系斑片状侵犯脑组织，脑深部取材受限，活检假阴性率约25%；在MRI异常区域靶向取材、脑实质软脑膜联合取材、开放式活检等可以增加阳性率。脑组织活检为有创性检查，目前引起出血、感染等并发症几率约4.9%，引起神经功能缺失后遗症几率约1%。因此进行活检术取材时应注意：（1）位于非优势侧的强化病灶为理想的活检部位，若病灶均为明确的神经功能区，可选择非病灶区替代进行活检；（2）应选取病灶的中心部位，最好包括软硬脑膜或脊膜；（3）缺乏脑实质病灶时，最好选非优势半球额颞叶取材，并应含有软硬脑膜及皮层。
4.1诊断标准近年来临床倾向于将PACNS视为有多种临床及病理亚型的谱系疾病。目前仍以脑活检为诊断PACNS的金标准，临床诊断仍旧广泛沿用Calabrese和Mallek年的诊断标准。具体如下：临床标准
患者病史或临床检查提示有神经功能缺损，通过多方面评价后仍不能用其他病变解释;影像学和组织学标准
由影像和/或病理证实的中枢神经系统血管炎性过程；排除标准:无任何证据显示有系统性血管炎，或有任何证据显示血管炎为继发性，如梅毒性血管炎。注：应符合以上所有条件，儿童型PACNS要求发病年龄大于1个月、小于18岁。
4.2补充标准年Birnbaum和Hellmann等在此基础上提出了新的补充诊断标准，用以排除RCVS。
确诊的PACNS：活检确诊的PACNS（金标准）；很可能的PACNS：A缺乏活检资料；B血管造影、MRI、CSF表现符合PACNS表现。
将PACNS分为造影阳性型（中、大血管受累型）、造影阴性型（小血管受累型）及脊髓型（少数累及脊髓）三种类型，再根据临床表现及脑组织病理结果进一步分为几种亚型。
5.1脑血管造影阳性型
5.1.1根据受累血管大小分亚型：此型可根据受累血管大小进一步分为近端血管受累型（颈内动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前中后动脉近端）、远端血管受累型（颅内动脉及次级分枝或更小血管）。脑血管造影阳性型患者近端远端多同时受累，而远端血管受累（91.2%）较近端血管受累（66.4%）更常见，且远端血管（82.3%）比近端血管（54.9%）更常见双侧受累，更常见偏瘫、持续性神经功能缺损或脑卒中、TIA、视野缺损等表现。
5.1.2根据临床表现分亚型：根据临床表现可分为脑梗死型、颅内出血型及快速进展型。（1）脑梗死型：约见于一半的PACNS，是PACNS中最常见的类型，可见于任何年龄，尤其多见于年轻人，多累及双侧大脑半球多血管不同供血区，MRI可见T2、DWI高信号，可通过磁共振灌注成像增加敏感度。（2）颅内出血型：此型可见于约12%的PACNS，亚急性起病，多见于女性，脑实质出血较蛛网膜下腔出血更常见。其深部脑白质血肿多由血管破裂引起，而出血性皮层梗死多与再灌注损伤相关。此型患者常见剧烈头痛，头痛程度逐渐加重、持续时间逐渐延长，可经治疗后改善，MRI可见颅内及脑膜强化病灶，血管造影表现多符合血管炎改变且可表现为双侧多发大、中、小血管受累。病理表现多提示坏死性血管炎。与其他类型的PACNS相比，较少见认知功能障碍、持续性神经功能缺损。对糖皮质激素（简称“激素”）、免疫抑制剂反应好，病情稳定后需要维持治疗的比例低于非出血型（62.5%vs.86.1%，P=0.03）。（3）快速进展型：约占PACNS的8%，为所有PACNS中预后最差的一型，致死率高，较其他类型更常见下肢瘫痪或四肢瘫痪，造影多见双侧多发大血管受累，MRI可见双侧皮层及皮层下多发梗死，活检阳性者表现为坏死性血管炎或肉芽肿型。一经诊断应当立刻静脉甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺进行强化治疗。
5.2脑血管造影阴性型
此型又称小血管受累型。小血管定义为管径小于μm的脑血管。小血管受累更常见认知障碍表现，多根据活检结果明确诊断。依据临床表现和组织病理的不同，此型可以分为下述类型。
5.2.1肉芽肿性PACNS：脑组织活检可见小血管肉芽肿性血管炎。此型表现为隐袭起病的头痛、弥漫性或局灶性神经功能受损，患者中90%伴无菌性脑膜炎；造影偶见血管壁破坏引起的多发动脉瘤形成，随自身修复可自行消失。该型患者MRI常表现为颅内单发或多发的占位病灶，常被误诊为颅内肿瘤，8%患者MRI可见软脑膜强化。有脑膜强化的患者常急性起病，与无脑膜强化的PACNS相比，发病较晚，认知功能障碍更常见，治疗反应及预后相对较好。
5.2.2淋巴细胞性PACNS：此型主要见于造影阴性的儿童患者，可与肉芽肿性的PACNS有相似的临床、影像及脑脊液表现，不同点在于脑活检可见血管壁多克隆性淋巴细胞浸润，大部分以T细胞为主，少数以B细胞为主。MRI可见脑室周围沿血管走行的线状强化，部分MRI可见团块样病灶。此型发病较早，平均发病年龄37岁，患者中癫痫发作较为多见。激素、免疫抑制剂联用效果较好，但复发率较高。复发及难治性患者可试用利妥昔单抗进行治疗。
5.2.3ABRA型：约占活检阳性PACNS的1/4，其中70%患者的APOE基因型为ε4/ε4，部分PACNS可检测到Aβ1-42蛋白抗体阳性。此型发病较晚，常在70岁以后，多表现为急性起病的认知行为异常、局灶性神经功能缺损、癫痫及罕见类型的头痛；CSF蛋白升高较明显；头颅MRI常见脑膜强化、脑叶出血，梗死少见，29%出现团块样病灶，SWI相可见皮层与皮层下交界区的微出血。虽然大部分ABRA的血管炎对激素治疗有一定反应，但由于其淀粉样血管病变对免疫抑制治疗无效，故该型预后不良。
5.3脊髓型此型约占PACNS的5%。脊髓受累可发生在脑部受累之前、之后，也可与之同时发生，单独脊髓受累罕见。脊髓受累以胸段常见，亚急性起病，表现为下肢进行性无力、远端麻木，尿便障碍。脊髓病变患者常预后不良。
6.1需要鉴别的疾病PACNS病变仅累及中枢神经系统，但临床表现多样且多数不具特异性，确诊常需依据病理活检。因此，临床诊断PACNS时需与多种疾病进行鉴别
6.2重要鉴别疾病
6.2.1RCVS：大血管受累型PACNS需注意与该病进行鉴别，RCVS多见于20-40岁的年轻女性，前驱期可有抑郁、偏头痛，多急性起病，单相病程，典型表现为雷击样头痛起病、不明原因缺血性脑卒中。多有刺激血管痉挛的诱因如产后、生理刺激以及药物（如血管收缩药物：处方药包括琥珀酸舒马曲坦和选择性5-羟色胺或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；非处方药如芍药苷、减肥药和含安非他命的运动兴奋剂；非法药物如可卡因和大麻等）的使用等；RCVS无脑出血时CSF白细胞及蛋白水平多正常，是与PACNS相鉴别的关键点。DSA或CTA可见颅内大小血管相对一致性受累，多为向心性变细，半数可见节段性扩张，呈穿线腊肠样改变，HR-MRI多无血管壁强化，MRI多见血管源性水肿及分水岭梗死。RCVS活检无异常发现。一般使用血管扩张剂如钙通道阻滞剂治疗，而激素可能加重病情，免疫抑制剂无效。大部分RCVS临床预后较好，病程呈自限性、单相病程，3周左右症状消退，1个月后无新发症状，脑血管DSA或CTA异常常在3个月内恢复。
6.2.2继发性中枢神经系统血管炎：此类疾病均先有系统性血管炎或自身免疫病的表现，通常较晚累及脑部，病情进展或对疾病的治疗可能导致的代谢或感染并发症，也有可能造成中枢神经系统损害，需小心排除。巨细胞动脉炎、Takayasu’s动脉炎、川崎病可表现为大血管受累；结节性多动脉炎多表现为中等血管受累；Churg-Strauss综合征、韦格纳肉芽肿、显微镜下多发血管炎（micro-scopicpolyangiitis，MPA）、过敏性紫癜等主要表现为小血管受累。原发性系统性血管炎继发中枢神经系统受累少见，该病可有相关血清学或CSF标记物升高，除神经白塞病对激素反应较好外，大多预后不良。
6.2.3感染性动脉炎：水痘-带状疱疹病毒、结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒、C型肝炎病毒等可累及脑动脉，造成类似PACNS的影像学及CSF表现，应仔细筛查CSF中相关抗体、必要时使用聚合酶联反应（PCR）检测CSF中病原体核酸以除外感染性动脉炎，以免误用免疫抑制剂治疗造成严重后果。
6.2.4早发颅内动脉粥样硬化：此病变是青年患者脑血管造影阳性常见的病因之一，多有糖尿病、高血压等脑血管病危险因素，头痛不是其突出症状，CSF检查多正常。
6.2.5伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy）：此病多见于中年患者，常染色体显性遗传，多表现为反复发作的皮层下梗死、先兆性偏头痛、精神及认知障碍、癫痫等，可有与PACNS类似的临床及MRI表现，但CADASIL多有阳性家族史且DSA结果多为阴性可供鉴别，必要时可进行皮肤活检，皮下小动脉血管平滑肌细胞的基底膜内的嗜锇颗粒有助于诊断CADASIL，而notch3基因突变则可以最终明确诊断CADASIL。
6.2.6淀粉样脑血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）：ABRA需注意与该病鉴别。与ABRA相比，CAA发病年龄更晚，认知功能受累更多，局灶神经功能缺损或脑出血比例更多；多见脑叶出血、血管源性水肿、占位效应，脑膜强化更少，活检仅见淀粉样物质沉积，而无炎性反应。淀粉样脑血管病相关炎性反应（CAA-relatedinflammation，CAA-RI）表现介于ABRA和CAA之间。
激素是治疗PACNS的主要手段，约一半以上患者需要增加免疫抑制剂治疗，约1/5患者对强化免疫治疗仍反应欠佳。由于PACNS是一组异质性疾病，应针对具体类型进行个体化治疗。对于病情危重者可予甲泼尼龙冲击治疗后改为泼尼松口服逐渐减量并联合环磷酰胺，序贯治疗3个月；轻症患者可直接口服激素，并根据疗效决定是否联合使用免疫抑制剂。具体见图6。若免疫抑制治疗无效，应当重新评估可能的致病原因，之后再次制定治疗方案。治疗过程中可复查MRI、腰穿（检测CSF）以监测病情变化，如出现症状加重、病灶增多，除考虑疾病复发还应考虑到机会性感染、药物不良反应及毒性作用的可能。
病理及临床诊断：原发性中枢神经系统血管炎
巨细胞动脉炎：又名颞动脉炎，是一种以主动脉及其主要分支肉芽肿性病变为特征的全身大中动脉的系统性血管炎，多见于50岁以上人群。
临床表现:全身症状：如发热（低热或高热）、乏力及体重下降。⑵头痛：是巨细胞动脉炎（GCA）最常见症状，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛，或浅表性灼痛，或发作性撕裂样剧痛，疼痛部位皮肤红肿有压、触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉等。⑶其他颅动脉供血不足症状：咀嚼肌、吞咽肌和舌肌供血不足时，表现典型的间歇性运动停顿，如咀嚼肌痛导致咀嚼暂停及吞咽或语言停顿等。睫后动脉、眼支动脉、视网膜动脉、枕皮质区动脉受累时，可引起复视、眼睑下垂或视力障碍等。约10%～20%GCA患者发生一侧或双侧失明，或出现一过性视力障碍、黑蒙等先兆。失明是GCA严重并发症之一。一侧失明，未能及时治疗，常1～2周内发生对侧失明，约8%～15%GCA病人出现永久性失明，因而确定GCA诊断与及早治疗是防治失明的重要原则。部分病人可出现耳痛、眩晕及听力下降等症状。⑷其他动脉受累表现：约10%～15%GCA表现出上、下肢动脉供血不足的征象，出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失（无脉症）等；主动脉弓或主动脉受累时，可导致主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤，需行血管造影诊断。⑸中枢神经系统表现：GCA可有抑郁、记忆减退、失眠等症状。
诊断标准：1.发病年龄≥50岁；2.新近出现的头痛；3.颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致；4.EsR增快：魏氏法测定EsR≥50mm/1h；5.动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。符合上述5条标准中的至少3条可诊断为巨细胞动脉炎。
“SKLEN，即皮肤（skin）、肾脏（kidney）、肺（lung）、眼耳鼻喉（ENT）、神经（ENT）有3个系统受累，除外感染和肿瘤应考虑血管炎的诊断，加上重要指标：ANCA阳性、抗内皮细胞抗体阳性、不明原因ESR和CRP升高则进一步支持。”
川崎病：又叫皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS），是一种以全身性中/小动脉炎性疾病为主要病理改变的急性发热性出疹性自限性疾病，主要表现为发热，皮疹，粘膜疹，结膜充血和颈淋巴结非化脓性肿大，如不治疗，20%会出现冠状动脉损伤，从而引起冠脉扩张和冠状动脉瘤形成，是目前美国/日本儿童后天性心脏病的最常见原因，多在5岁之内（免疫系统尚未成俗）发病，男多于女（1.5:1）。
典型川崎病诊断：发热≥5天，并符合下列5项中4项或以上者。
(1)双眼眼结合膜充血，无脓性分泌物；
(2)唇充血皲裂，口腔黏膜弥散性充血，舌头呈杨梅舌；
(3)急性非化脓性颈部淋巴结大，直径1.5cm；
(4)手足改变：急性期掌跖发红、指(趾)端硬肿，恢复期指(趾)端膜样脱皮；
(5)多形皮疹。
若少于4项者，但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病。
不完全型川崎病诊断：当诊断条件不足时，伴有下列表现者，需考虑不完全型川崎病可能。
(1)肛周皮肤潮红、脱屑，指端膜状脱屑或卡介苗接种部位红肿。
(2)发热经抗感染治疗无效，在排除其他疾病情况下，心超提示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细或左心室收缩功能降低者。
(3)发热≥5天，抗感染治疗效果不佳，只符合川崎病诊断的2-3项者，如同时具备以下情况3项或以上者，可诊断为不完全型川崎病：急性期WBC≥15×/L，以粒细胞为主；贫血；发病7d血小板×L；CRP3.0mg/L；ESR40mg/L；清蛋白≤30g/L；转氨酶升高；
·尿常规中白细胞≥10个/HP。
·可逆性脑血管收缩综合征：是一种临床-影像综合征，其特点为急性发作的、剧烈的、反复发作的霹雳样头痛，影像学表现为可逆的颅内血管收缩，由此引起的神经系统表现包括癫痫、脑梗死、可逆性后部白质脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。
RCVS的易患因素
血管活性药物
毒品：可卡因，安非他命，致幻剂（LSD，麦角酸酰二乙胺）及MDMA
抗抑郁药物：选择性血清素再摄取抑制剂，血清素-去甲肾再摄取抑制剂
α-拟交感活性药物：苯丙醇胺，假麻黄碱，麻黄碱
其他：曲普坦，麦角碱衍生物，人参
儿茶酚胺分泌肿瘤
嗜铬细胞瘤，支气管类癌
免疫抑制剂
或血液制品
静脉用免疫球蛋白
他克莫司，环磷酰胺，红细胞生成素，α-干扰素
输注红细胞
代谢异常
高钙血症、卟啉病、苯妥英钠中毒
酗酒（bingedrinking）
神经系统疾病
创伤性脑损伤
神经外科手术：比如颈内动脉内膜剥脱术后
硬脊膜下血肿
脑静脉系统血栓形成
低颅压综合征
自主神经功能不全/发作性交感神经高反应性
妊娠和产褥期
最常见于围产期或产褥期
与子痫或先兆子痫有关
表43.4RCVS临床诊断要点
A．DSA、CTA或MRA显示节段性脑动脉收缩
B．没有证据存在动脉瘤性的SAH
C．腰穿CSF正常或接近正常（csf蛋白80mg/dl,CSF细胞数10-15/mm3）
D．伴或不伴其他神经系统症状和体征的急起的剧烈头痛
E．单项病程，发病后1月内不在出现新的症状和体征
F．起病12周内脑动脉恢复正常。如果在随访中患者死亡应尸检除外血管炎、颅内动脉粥样硬化，动脉瘤性SAH。
RCVS和可逆性后部脑病综合征（posteriorreversibleencephalopathysyndrome,PRES）常同时发生，据报道，9%~38%RCVS患者可以合并PRES，而大于85%的PRES患者DSA检查时可以发现类似于RCVS的脑血管收缩。
·一般认为，PRES本质上是一种可逆性的血管源性水肿，伴急性神经系统症状，如癫痫发作，脑病，头痛，视觉障碍等，常见原因为高血压、肾衰竭、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病、子痫前期或子痫。PRES常由急剧的血压波动或细胞因子对血管壁的直接作用致内皮损伤，引起血脑屏障的破坏，继而引起脑水肿。本病通常是可逆性的，包括影像学表现和临床症状，预后多数较好。
PRES的病理生理机制主要为急剧升高的血压超过了脑血流自身调节上限，导致脑高灌注。动脉血压急剧升高，自身调节反应失效，引起大脑高灌注，血脑屏障破坏，致血浆和大分子物质溢出到组织间隙。大脑后部对高灌注尤其敏感，因为后颅窝交感神经较少。在部分易感患者中，即使血压没有超过典型的自身调节范围，也可以导致内皮细胞功能受损和血脑屏障破坏。因此，患者的基础血压、血压升高幅度和升高速度是重要影响因素。
除外血压急剧升高，循环细胞因子过载也可能会引起内皮细胞功能异常。在炎症反应中，淋巴细胞和单核细胞的激活导致细胞因子释放（如TNFα、IL-1、IFNγ）。这些细胞因子激活内皮细胞分泌血管活性物质，增加血管通透性，导致大脑间质水肿。TNFα和IL-1诱导粘附分子的表达（如细胞间粘附分子1[ICAM-1]、血管细胞黏附蛋白1[VCAM-1]、E选择素等）。TNFα诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者可以增加血管通透性。PRES患者免疫系统激活，也会释放细胞因子，上调VEGF的表达。子痫前期和子痫患者血VEGF-A升高，与PRES显著相关。
约半数PRES患者既往有自身免疫性疾病，包括：SLE、血栓性血小板减少性紫癜、甲减、硬皮病、Crohn病、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、肉芽肿性血管炎和视神经血管炎。
器官移植后/化疗使用的免疫抑制剂/细胞毒性药物是PRES常见的诱发因素。可在患者使用这些药物数月后且血药浓度正常的情况下罹患PRES。内源性血管活性物质内皮肽、低镁血症和高血压可能会易化环孢素的神经毒性作用。这些药物亦包括他克莫司（而雷帕霉素极少）和抗血管形成药物，如抗VEGF药物（贝伐单抗、苏尼替尼和索拉非尼）。
肾功能衰竭是PRES最相关的疾病之一，见于约55%的PRES患者。然而，两者相关的机制尚未明确，可能因为并发的高血压、或是自身免疫性疾病，亦或肾功能异常本身是PRES的独立危险因素。
临床表现
PRES常急性或亚急性起病（数小时或数天）。常见的临床症状见下表。脑病是最常见的症状，轻者仅有轻度意识模糊，重者可重度昏迷。约60-75%患者可有癫痫发作。癫痫持续状态相对少见。典型的EEG表现为双侧枕部尖波。对于考虑PRES伴不明原因的意识不清建议行EEG检查。
其它常见的症状包括头痛和视觉障碍（视力下降、视野丧失、皮质盲和幻觉）。头痛常表现为钝痛，呈弥漫性，逐渐起病。雷击样头痛患者需怀疑脑血管收缩相关疾病，建议行脑血管造影。局灶性神经功能缺失，如偏瘫或失语，见于5-15%的患者。脊髓受累引起脊髓症状和体征者极少见，但仍有个案报道。
多数患者同时出现上述多个症状。对于同时出现癫痫发作和视觉障碍或头痛的患者，需要考虑PRES可能。
表1PRES常见临床症状
临床症状
发生率（%）
脑病
50-80
癫痫发作
60-75
头痛
50
视觉障碍
33
局灶性神经功能缺损
10-15
癫痫持续状态
5-15
影像学表现
颅脑影像学有助于诊断PRES以及鉴别诊断。血管源性水肿可以通过CT来发现，但颅脑MRI更敏感。由于缺乏诊断金标准，无法评估MRI的特异性。颅脑MRI典型表现为双侧顶枕叶为主的血管源性水肿，呈T1低信号，T2/FLAIR高信号，DWI等或低信号，ADC高信号。通常累及皮质下白质，较少累及皮质。水肿几乎累及双侧，不完全对称。
·典型的黑水像PRES影像学表现
·影像学表现可分为四型：顶枕型，全脑分水岭型，额上回型和中央变异型。影像学分型和水肿严重程度都不与临床表现分型和严重程度相关。额叶和颞叶受累者约占75%。累及基底节和脑干者有1/3，累及小脑者约占半数。这些部位的水肿一般是伴随着顶枕部位的受累。病变不累及顶枕区域者少见。仅累及单侧大脑和孤立性脑干与小脑水肿者需要排除其它疾病。
·均为黑水像；A-C：顶枕型PRES；D-F：全脑分水岭型PRES；G-I：额上回型PRES
·均为黑水像；中央变异型PRES
PRES不常见MRI表现
不常见影像学表现
发生率（%）
弥散受限
15-30
强化病灶
20
颅内出血
10-25
血管造影示血管收缩
15-30
约15-30%患者在MRI上可见弥散受限。弥散受限部位通常是位于大片血管源性水肿部位的较小病灶。弥散受限病灶的出现通常与不可逆的损伤和临床不完全恢复相关。DWI高信号时，对应ADC值可低、等或高（见图5）。ADC值增加的区域根据T2透射效应（T2shine-througheffect）的数量在DWI上可表现为高、低或等信号。高ADC值病灶最可能是可逆的，而ADC值下降通常进展为真正的梗死。（注：T2透射效应即指DWI上的信号仍包含着T2弛豫时间的影响，因此DWI上的高信号病灶可能反应了强T2透射效应，而不是弥散减少。DWI低信号病灶是由于不能被T2效应平衡的更高ADC值所致）
·PRES弥散受限表现
约20%的PRES患者在增强MRI可见强化病灶，强化程度不等。脑叶病灶一般呈脑回状或斑片状，基底节、深部白质、小脑、脑干等部位多呈斑点样强化。软脑膜强化最常见，软脑膜+皮层强化次常见。异常强化反应了局部血脑屏障的破坏。
PRES软脑膜强化[19岁男性，既往有SLE、全血细胞减少症病史，癫痫发作起病。A-C：起病时MRI表现；D-F：2月后复查]
PRES软脑膜及实质强化[14岁女性，癫痫发作，既往SLE病史。A-B：起病时MRI；C-D：5月后复查]
约10-25%PRES患者可伴有颅内出血。脑实质出血最常见，而蛛网膜下腔出血次常见。出血患者中约18-30%同时存在两者类型出血。异基因骨髓移植后罹患PRES者颅内出血几率更大。一项应用SWI序列的研究显示58%（18/31）患者可见微出血，但其临床意义不明确。
约10-25%PRES患者可伴有颅内出血。脑实质出血最常见，而蛛网膜下腔出血次常见。出血患者中约18-30%同时存在两者类型出血。异基因骨髓移植后罹患PRES者颅内出血几率更大。一项应用SWI序列的研究显示58%（18/31）患者可见微出血，但其临床意义不明确。
脑桥中央髓鞘溶解
Susac综合征:又被称为微血管病性视网膜病、脑病、耳聋和耳蜗、视网膜和脑组织小梗死.
Susac综合征的病因与致病机制目前尚不确切。从病理研究结果来看，Susac综合征可能是一种自身免疫性疾病，因免疫功能异常引起的微血管病变导致小血管阻塞，进而导致大脑、视网膜、耳蜗形成微梗死灶。曾有报道称患者于注射疫苗、病毒感染后可罹患Susac综合征，可能是由于疫苗或病毒进入人体后，激活异常的免疫应答所致。微梗死灶可同时累及大脑、视网膜与耳蜗，原因可能在于三者拥有共同的胚胎起源，其内皮具有共同的抗原。也有学者认为该病可能与血管痉挛、高凝状态相关。近年来，在部分Susac综合征患者的血清中发现了特异性的抗内皮细胞抗体（anti-endothelialcellantibody，AECA），AECA属于补体激活IgA1亚族，可直接与血管内皮细胞结合，或许在Susac综合征的致病过程中起到重要作用。
临床表现为“急性脑病、视网膜分支动脉闭塞和听觉受损”三联征。但仅有13%的患者在发病初期就表现出上述3组症状，一般会延迟数周至数年，平均延迟5个月。头痛可作为该病的前驱症状，常表现为偏头痛，出现于80%的患者中。在整个发病过程中，中枢神经系统症状、视觉症状和听觉症状出现在90%以上的患者当中，85%的患者会出现“三联征”表现。Rnenbohm等将Susac综合征的自然病程分为3类：单相病程、多相病程与慢性病程。多数患者为单相病程，常在1-2年内缓解不再复发；部分患者属于多相病程，病情常持续超过2年，急性加重期之间可有缓解期；少数患者属于慢性病程，病情呈持续性活动，常持续数年。
（1）脑病：常呈急性或亚急性起病。约66%的患者起病时伴有中枢神经系统症状，91%的患者于疾病发展过程中表现出中枢神经系统症状。常见的表现包括情感认知功能损害、意识模糊、行为异常、性格改变、步态失调、感觉异常、肢体瘫痪、恶心呕吐等，少数患者还可出现淡漠、精神异常、癫痫发作、构音障碍、动眼神经麻痹、尿失禁等症状。神经系统体检可出现腱反射亢进、病理征阳性等。有文献报道1例Susac综合征患者因脊髓马尾受累，出现马尾综合征的症状，具体表现为尿潴留，便秘、鞍区感觉麻木。
（2）视觉受损：Susac综合征患者起病时，只有40%伴有视觉症状，但在整个病程中，几乎所有患者都出现了视觉症状。视觉症状常为双侧性，主要表现为视野缺损、视力下降甚至完全丧失。视觉症状通常被认为由视网膜分支动脉闭塞引起。可以通过眼底镜、荧光血管造影、光学相干断层扫描等检查评估视网膜分支动脉闭塞的严重程度。
（3）听觉受损：一般为急性起病，可为单侧或双侧，以双侧多见，常为不对称，且经常伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和步态不稳。听觉症状常被其他神经系统症状所掩盖。起病时仅有37%的患者会伴有听觉症状，但在整个病程发展过程中，96%的患者均出现了听觉症状。Roeser等统计分析23例Susac综合征患者，其中10例（45.5%）伴有听觉受损，14例（61%）伴有耳鸣，13例（56.5%）伴有眩晕。
辅助检查
（1）影像学检查：本病首选MRI进行检查，可见多发灰、白质小病灶，直径多为3-7mm，呈T1低信号、T2高信号影，几乎所有患者均有幕上白质病灶，主要位于胼胝体、侧脑室旁，42%的患者有幕上灰质病灶，包括皮质与深部灰质，43%的患者有幕下病灶，包括脑干与小脑，约50%的患者可出现病灶强化，23%的患者伴有软脑膜强化，也有报道称脊髓可被累及。胼胝体受累以中央纤维为主，周围纤维则较少累及。胼胝体中央部微梗死灶急性期在液体衰减反转恢复序列(fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR)像中为高信号影，常表现为雪球样，也可表现为锥状或条索状。随着疾病的演变，梗死灶液化坏死，T1像表现为胼胝体中央部的“空洞征”，这是Susac综合征较为特异性的影像学表现。弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）可见内囊串珠样改变，为高信号影，系内囊微梗死灶引起，亦为Susac综合征的典型影像学特点。
（2）眼底检查：眼底镜检查常可见由BRAO导致的视网膜缺血性苍白色渗出，常为棉絮状，也可见视网膜动脉壁斑块（Gass斑）、弥漫性小动脉狭窄、动脉银丝样改变，后期可见视网膜动脉间侧支循环形成。Gass斑为Susac综合征的特异性表现，典型的Gass斑为黄色，有或无折光性，常远离视网膜动脉分叉处。Gass斑可随着疾病的好转而消散。眼底荧光血管造影结果可显示视网膜小动脉上细小、局部的阻塞性病灶，即BRAO，是Susac综合征典型的表现，而视网膜静脉一般不受累及。此外，还可以发现特征性的动脉壁高荧光显像（arterialwallhyperfluorescence，AWH），其位置与视网膜分支动脉闭塞位置无关，AWH可以发生于远离BRAO的位置。Martinet等研究发现7例Susac综合征患者急性期的吲哚氰绿眼底血管造影结果均未见异常，提示脉络膜循环未受影响。
（3）光学相干断层扫描：光学相干断层扫描是一种非接触式无创性光学影像诊断技术，利用光学干涉原理，分析不同组织的结构。Dorr等研究显示Susac综合征患者外网层及外网层内侧视网膜组织的厚度与黄斑总容积均出现下降，而外核层及外核层外侧组织厚度无明显下降。这可能与视网膜的血供相关，视网膜内层组织由视网膜动脉供应，而外层组织由脉络膜动脉供应。
（4）听觉检查：Susac综合征患者常表现为听力明显下降，为感音性耳聋，常为双侧性，双耳听力常不对称。Roeser等统计23例患者中的34只受损耳接受听力检查的结果发现，平均纯音听阈为41.5dB。在语言识别功能检测中，只有26.5%的受损耳能够完全清晰地分辨语言。听觉受损区域最常见于中频和低频，也有报道称患者会出现全频率的听觉受损。中低频听觉受损，与梗死位置有关，主要为耳蜗顶部梗死。Roeser等对1例患者实施双侧人工耳蜗植入术，进行神经反应遥测，显示双侧最大波幅均位于耳蜗基底部，提示双侧耳蜗基底部神经细胞的存活率更高。尸检发现双侧耳蜗顶部可见广泛性耳蜗管结构萎缩。
（5）其他检查：部分Susac综合征患者红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性标志物会轻度升高，抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体等自身免疫性标志物一般呈阴性。Margo等对11例Susac综合征患者进行血清AECA检测，其中9例检测结果为阳性。Jarius等对25例Susac综合征患者的血清AECA进行检测，发现在25%的Susac综合征患者血清中可检测到高滴度的AECA。AECA在Susac综合征中具有较高的特异度，而敏感度较低。因此，血清AECA的检测具有一定的诊断价值，对于血清AECA阴性的患者也不能完全排除Susac综合征。患者的脑电图常无特异性结果，最常见弥漫性慢波，其他如痫样放电、广泛性三相波、额区间歇性节律性δ活动等也均有报道。脑脊液检查常可发现蛋白含量中度升高，平均为1.62g/L，细胞数轻度增多，平均为12个/mm3，且以淋巴细胞为主，寡克隆带阴性。
粗箭头示视网膜分支动脉阻塞，细箭头示荧光造影剂渗出；b：T1WI；c：T2WI
胼胝体雪球样病变
视网膜分支动脉阻塞，荧光造影剂渗出；b：Gass斑
胼胝体受累的鉴别诊断
V-Vascular；血管性：梗死，CNS血管炎，原发性ABRA，系统性疾病：血管炎性肉芽肿、干燥综合症、系统性红斑狼疮，CADASIL，Susac综合征，血管畸形，可逆性后部白质脑病综合症，脑室周围白质软化
I-Infection；感染性：进行性多灶性白质脑病，亚急性硬化性全脑炎，病毒性脑炎，尼帕病毒、肠道病毒、A型流感、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、轮状病毒，莱姆病、结核、埃希氏菌、大肠杆菌、军团菌、沙门氏菌肠炎，弓形虫
T-Toxic，中毒：化疗后所致播散性白质脑病，甲氨喋呤、5-氟尿嘧啶、美法仑、卡莫司汀、氟达拉滨、阿糖胞苷、顺铂，AED相关的短暂性损害，全脑放疗
A-Autoimmune；炎症：脱髓鞘，多发性硬化，ADEM，Marchiafava-Bignami病，神经系统结节病，神经系统白塞氏病
M-Metabolic；代谢：发育停滞/发育不全，瘢痣病，脑白质营养不良，异染性脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良，亚历山大病，粘多糖症，线粒体病，MELAS、Kearns-Sayers综合征
I-Injury/Iatrogenic；创伤/医源性：弥漫性轴索损伤，慢性脑积水
N-Neurodegeneration/Neoplasm；变性/肿瘤：多形性胶质细胞瘤/高分化胶质瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，大脑胶质瘤病，脂肪瘤，青少年毛细胞型星形细胞瘤
S-Systemic；系统性：伪影：扩张的V-R间隙
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