胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积，可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、CT等影像上表现为囊性肿瘤样结构，即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。胆汁瘤最早于年由Whipple报道。
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男，71岁，食管癌术后，近日诉上腹部饱胀，乏力入院。入院查肝功能明显异常，TBIL45umol/L，ALT57U/L，ALPU/L，GGTU/L，CA、CA均为数倍正常值上限。查CT如下图。
图1左肝巨大囊性占位性病变，后穿刺为胆汁，考虑胆管癌并发胆汁瘤。
图2穿刺液为胆汁
胆汁瘤的常见原因
造成胆汁瘤的常见病因包括医源性、创伤性或自发性。医源性多见胆囊切除术后，或经皮肝穿刺、胆道造影注药压力过大等引起；近年发生率增高，与腹腔镜胆囊切除术、肝移植、肝动脉插管化疗栓塞等广泛开展有关。“自发性”实际也多有病因，如胆管结石、胆管癌等导致肝内外胆管破裂。近年来，肝损伤非手术治疗报告渐多。但随着非手术治疗并发症的发现，创伤性胆汁瘤发生率增高更超过其他原因引起者。
创伤性胆汁瘤的形成
肝外胆管损伤后，若胃肠和网膜等组织炎性反应、相互粘连和包裹漏出的胆汁，则不发生胆汁性腹膜炎，而形成假性胆汁性囊肿，即“胆汁瘤”；肝实质破裂经手术或非手术治疗，向腹腔的出血得到制止后，胆汁经损伤的胆管溢出，也可形成肝外型胆汁瘤。肝实质内钝性挫裂伤时，血管、胆管均有损伤，由于肝动脉压明显高于胆道内压，因此首先形成肝内血肿。但当施行肝动脉栓塞或结扎治疗后，或出血自止，破裂血管断端血栓形成，此时血肿腔内压力与胆道内压的关系发生改变，胆汁进入腔内，形成肝内型胆汁瘤。因此，可以将胆汁瘤分为“肝外型”和“肝内型”，后者又分为“实质内型”和“包膜下型”。
胆汁瘤的发生率
一般文献报道肝外胆汁瘤以医源性，尤其腹腔镜胆囊切除术后为主?有一组报道18例，16例系肝胆手术后，仅2例因创伤所致?肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为治疗中晚期肝细胞癌（HCC）的主要手段之一?但TACE引起的胆道损伤时有发生，包括胆道狭窄?胆汁瘤形成等?TACE时，胆管周围毛细血管丛缺血性及化学性损伤，相应的胆管发生坏死，胆汁漏出至周围肝组织内形成胆汁瘤?TACE后胆汁瘤的发生率为0.9%~9.6%?曾昭吝等回顾性分析年1月至年12月在医院行TACE治疗的HCC患者例，发现胆汁瘤43例（8.9%），9例（1.9%）为有症状胆汁瘤，而同样一篇来自我国的报道，例TACE例中只发现2例胆汁瘤?
胆汁瘤的诊断
胆汁瘤临床表现无特异性，部分患者有右上腹钝痛，轻、中度黄疸和低热，肝外型可有局部腹膜刺激征，较大时可扪及右上或中上腹囊性包块，穿刺可抽出胆汁；影像学检查的指征是早期CT发现肝挫裂伤或肝内血肿，定时追踪复查。螺旋CT、超声和ERCP是早期诊断手段。
肝内型胆汁瘤的诊断依靠螺旋CT和三维成像，诊断无困难。肝内血肿与胆汁瘤的CT扫描，在形态、边界、密度上均有明显区别，血肿通常形态不规则，边界不清晰，密度较高；而胆汁瘤形成后，偏圆形、椭圆形，或呈梨形、马蹄形等，边界较清楚，密度低，CT值测定和血肿可明显区分；置管引流前的穿刺抽吸，则是最后的确定诊断。
肝外型胆汁瘤，除CT和MRI等检查，常需要做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），以明确肝外胆管损伤部位和严重程度。腹腔镜用与诊断，与上述方法比较无明显优势，且可能变肝外胆汁瘤为胆汁性腹膜炎，不宜轻易使用。
胆汁瘤的治疗
胆汁瘤如不积极处理，可进一步导致脓肿和胆汁胸等严重并发症?肝内型胆汁瘤的最佳治疗选择是超声或CT引导下穿刺置管引流（猪尾巴根导管）?在已无胆汁引出，CT扫描复查胆汁瘤已闭合后，引流导管应再保留5~7天方可拔除，以避免因腔内粘连未形成?胆管断端未愈合，造成胆汁瘤复发?近年较多文献报道，配合穿刺置管引流，加用ERCP做括约肌切开，并安放支架或鼻胆管引流，可更有效地治疗肝内胆汁瘤?
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