急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》于年11月组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对年颁布的指南修订如下。
ANVUGIB定义
无
锡
人
医
ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93个临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4～57.0)／10万，发病后7d再出血率为13.9％，病死率为8.6％。
ANVUGIB诊断
1．症状及体征：若患者出现呕血和/或黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2．内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。3．应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
人
医
消
化
内镜是病因诊断关键：
(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。
(2)有循环衰竭征象者，如心率次/分，收缩压90mmHg(1mmHg=0.kPa)或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。
活动性出血的判断
下述症状与结果均提示有活动性出血：
①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便或伴有肠鸣音活跃；
②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转但而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；
③红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
改良Forrest分级
内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应进行改良的Forrest分级。
失血量的判断
常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率／收缩压)是判断失血量的重要指标。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
ANVUGIB的治疗
应根据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见下图。
液体复苏
血容量的补充
应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。
对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者。应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg/h;中心静脉压改善。
止血措施
抑酸药物
抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)。
内镜下止血
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。
常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1:肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。
对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究。
选择性血管造影
有助于明确出血的部位与病因，
必要时可行栓塞治疗
手术治疗
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；
或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。
赞赏
联系电话：