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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年03月04日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第89次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科宁北芳副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科陈丹磊副教授、冀蒙医师讲课；第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
学术讲座
一、普外四科陈丹磊副教授：胰腺断端吻合、闭合方式
此次陈丹磊副教授做了有关《胰腺断端吻合、闭合方式》的授课，他首先介绍了胰肠吻合、胰胃吻合术的历史沿革：年，Child开始尝试套入式胰肠吻合；年，Cattell首次施行端侧胰管对粘膜吻合；年，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作为处理胰腺断端的吻合方式。接着分析了胰肠吻合术中套入法、粘膜对粘膜法、捆绑法等方法各自的优缺点，指出胰肠吻合术中的核心问题是：胰腺断面的覆盖和保护、降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏、消除潜在的吻合口间等，最后提出了“吻合方法重要，吻合质量更重要”的个人观点。
二、普外四科冀蒙医师：胰腺癌的免疫治疗
近来，免疫疗法已被证明是治疗各种癌症的有希望的治疗方法。免疫疗法可针对肿瘤特异性抗原，激活免疫系统，破坏肿瘤细胞而不破坏正常组织。免疫检查点抑制剂，包括CTLA-4，PD-1和PD-L1阻断抗体，被证明可诱导大约20-30％的不同类型癌症患者的客观反应，包括黑色素瘤，非小细胞肺癌和肾细胞癌。不幸的是，免疫检查点抑制剂单独用药治疗胰腺导管腺癌（PDAC）时获得的临床益处十分有限，这可能部分归因于独特的免疫抑制性肿瘤微环境（tumormicroenvironment，TME）。TME在PDAC的进展和化疗耐药性中起重要作用。尽管有许多有希望的靶点来阻止PDAC利用TME，并且已进入早期临床试验，但没有一个能够显著改善预后成为标准治疗的。目前，多项研究正在评估增强T细胞介导的免疫疗法的策略，包括增加抗原特异性CD8+T细胞的数量、抗原特异性T细胞的反应性、抗原特异性T细胞受体的亲和力受体。从目前的临床试验看来暂时也未取得突破性进展。
此外，多种靶向方法正在研究中，这将潜在地提供基质耗竭，药物递送和免疫调节的更好组合，促进PDAC患者生存时间延长。
病例讨论
一、普外四科张宏伟医师《胰头占位伴梗阻性黄疸一例》
患者68岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴小便颜色加深20余日”入院。患者20余天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，伴上背部皮肤瘙痒，余无明显异常。入院查体提示皮肤巩膜中度黄染，余未及明显阳性体征，血检验提示肝功能异常（TBIL:.6umol/L↑、DBIL:.4umol/L↑、ALT：69U/L、AST：31U/L），肿瘤指标升高（CEA:7.29ng/L↑，余正常），上腹部CT平扫+增强提示胰腺钩突部占位，上腹部MRI平扫+增强提示壶腹部占位。发病来，患者一般情况尚可，纳差，体重减轻约1.5kg。患者吸烟约40余年，已戒烟3年。
介入科刘洪超主治医师：根据该患者影像学可见胆囊明显增大，肝内外胆管、胰管扩张，胰头钩突部可见一占位，CT显示为低密度乏血供表现，MRI为低信号表现，增强扫描强化均不明显，表现为胰腺癌乏血供特点，但该病灶旁胆管下段平扫期无强化、动脉期可见明显强化，与胰头钩突部病灶关系密切，不排除胆管来源肿瘤伴胰腺局灶炎症可能。
普外四科刘安安副主任：该患者影像学特点考虑恶性肿瘤，为胰头钩突肿瘤浸润胆管可能性大，有手术指征，对于此部位肿瘤，手术方式相同，均行胰十二指肠切除术。此患者的肿瘤与肠系膜上血管特别是动脉的关系较密切，手术过程需先行动脉入路。
普外科邵成浩主任：胰腺癌有围胆管浸润的特点，部分患者表现为胰头肿瘤对胆胰管的直接侵犯，还有部分表现为肿瘤与胆管间存在部分间隙，但肿瘤已浸润至胆管；胆管癌类似于胰腺癌，有沿神经浸润的特点，肿瘤会靠近肠系膜上动脉走行，本例患者的肿瘤影像学特点更倾向胰腺来源。该患者的肝动脉有变异，动脉分支从肝总发出后绕行至胆总管后方，术中如果离断胆总管位置较高，极易损伤肝动脉，影响肝动脉血供。有近三分之一的患者会发生变异，术前需仔细阅片，术中此部分的解剖需谨慎，不要轻易离断管腔，离断前确认肝动脉走行，避免误伤肝动脉。另外该患者肿瘤与肠系膜上动脉关系密切，对于此处动脉的分支如胰十二指肠下后动脉、空肠动脉第一支等血管的断端处理要仔细，一旦发生撕裂出血，修补比较困难。
二、普外四科杨光主治医师《胰头占位伴梗阻性黄疸一例》
患者65岁女性，因“皮肤巩膜黄染伴小便颜色加深2周余”就诊。患者2周前无明显诱因出现肤黄、尿黄伴小便颜色加深，并逐渐出现大便陶土色伴皮肤瘙痒。于外院就诊，提示肝功能异常（TB：umol/L↑，DB：76umol/L↑,ALT：U/L↑，AST：U/L↑），肿瘤指标升高（CA19-9：U/ml↑，NSE：22.36ng/ml↑，CA：85.05IU/ml↑），腹部CT平扫+增强提示胰头占位，肝内灌注异常或小血管瘤可能，PET-CT提示胰头高代谢，遂转至我院就诊。入院查体：皮肤巩膜重度黄染，余未及明显阳性体征，复查血指标提示肝功能较前恶化（TB:.1umol/L↑，DB:.5umol/L↑，ALB:32g/L），肿瘤指标水平进一步升高（CA19-9：U/ml↑,CEA：7.48ug/L↑）。入院后行PTCD减黄,保肝、营养支持等治疗，复查肝功能（TB:.4umol/L↑，DB:70.5umol/L↑，ALB:46g/L）。
介入科刘洪超主治医师：该患者影像学可见肝内外胆管、胰管明显扩张，CT提示胰头低密度病灶，为典型的胰腺癌乏血供表现，病灶周围可见肿大淋巴结；PET-CT提示胰头高代谢灶，与CT显示病灶相符，诊断考虑胰腺癌，另外肝脏膈顶区可见局灶性代谢增高，而核磁提示此处为高信号，肝内血管瘤代谢基本不会增高，可排除血管瘤可能，需要排除转移灶可能。
普外四科汤靓主治医师：根据该患者影像学可见肝内外胆管扩张、主胰管迂曲扩张明显，胰体尾部胰腺实质萎缩，结合患者糖尿病病史，考虑该患者病程较长，胰腺内分泌功能出现异常，诊断考虑胰头恶性肿瘤。此胰头低密度病灶位置较低，位于胰头钩突部、靠近门静脉的右后方，动脉期可见腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉未见明显变异及受累，静脉期可见肠系膜上静脉与肿块关系密切。此钩突部肿瘤位置较低，靠近十二指肠水平段，呈现出同壶腹部肿瘤、十二指肠乳头肿瘤一样的表现，会同时导致胆管和胰管的梗阻，出现双管征。该患者胰头部肿瘤比较靠下，与附近血管关系密切，难点在于需要先将血管游离，避免术中的出血。
普外科邵成浩主任：该患者胰头钩突部肿块属于典型的胰腺癌乏血供表现，诊断明确；对于肝脏的占位，如果为转移灶，按照目前胰腺癌诊疗指南，属于远处转移，首选化疗，该患者仅肝脏此处一小占位，转移灶的表现不典型，如果术前检查难以明确，可考虑手术探查，术中先取活检，如为转移，先行化疗。如果需要手术切除胰头病灶，该病例需要先将肠系膜上动静脉游离，避免术中大出血难以控制；处理完血管后将肠管离断，为完整游离病灶后方腾出空间。
三、普外四科侍力刚主治医师《胰头囊性占位一例》
患者57岁男性，因“体检发现胰头占位20余日”就诊，患者一般情况可，查体未及明显异常，院外MRCP提示胰头、颈体部胰管囊肿扩张，超声内镜提示十二指肠乳头肿大，有“鱼冻样”粘液分泌，周围粘液堆积明显，胰管全程扩张，头颈部呈球状扩张。患者既往无特殊，有长期吸烟饮酒史。
消化科宁北芳副教授：该患者影像学主要表现为主胰管的扩张，胰颈体部主胰管扩张明显，为较大的囊状扩张，结合超声内镜检查见，十二指肠乳头肿大，有“鱼冻样”粘液分泌，周围粘液堆积明显，比较典型的IPMN表现；头颈部呈球状扩张，呈无回声，大小约1.8*2.7cm，局部回声不均匀，壁不光整，有高回声指状突起，诊断考虑IPMN。
普外四科刘安安副主任：该患者影像学特点比较典型，同意IPMN诊断，对于主胰管型IPMN，因其恶变率较高，主张手术治疗；而对于分支胰管型IPMN，如果肿瘤直径3cm，指南推荐随访观察，如果肿瘤直径3cm、出现壁结节、已有相关临床症状、肿瘤指标升高等则建议积极手术治疗。该患者胰头部已出现壁结节，有手术指征。
普外科邵成浩主任：该患者属于典型的IPMN表现，主胰管全程迂曲扩张，胰体尾胰腺实质萎缩明显，胰颈体部有较大的囊性成分，需要鉴别是主胰管型还是分支胰管型IPMN，主要看囊肿为主胰管扩张，还是分支胰管囊性扩张后与主胰管相通；根据影像学提示，该患者为主胰管型IPMN，胰头部已出现病变，扩张胰管旁胰腺出现低密度的实性成分，增强扫描可见强化，恶变可能性大，虽然目前没有腹痛、腹泻、胰腺内外分泌功能不全等临床症状，但有手术指征，需行手术治疗，可考虑行保留幽门的胰十二指肠切除术。
四、普外四科梁兴主治医师《梗阻性黄疸一例》
患者65岁女性，因“上腹胀痛3月余，伴皮肤巩膜黄染10天余”入院。患者3月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，医院以“胃炎”治疗，症状未见明显好转，10余天前出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，尿色加深，余无明显不适。入院查体皮肤巩膜重度黄染，余未及异常，血检查提示肝功能异常（TB：.2umol/L↑,DB：.5umol/L↑，ALT:U/L↑,AST:U/L↑），肿瘤指标升高（CA19-9:.0U/ml↑,CA72-4:26.47U/ml↑），外院腹部CT提示“肝内胆管、肝管稍扩张，胆总管上段扩张”。
消化内科宁北芳副教授：该患者行超声内镜检查未见肝内外胆管扩张，与胆管引流减黄有关，胆总管中段可见低回声占位，边界不清，ERCP显影可见胆总管中上段的偏心性狭窄，其上胆管扩张，考虑胆道梗阻，胆总管中段恶性肿瘤可能性大。
普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学检查提示为胆道梗阻，位置为胆总管中段，有手术指征，手术方式需要结合胆管受累长度来决定；目前患者黄疸严重，肝功能较差，需先行减黄治疗，待黄疸减退后再行手术治疗。
普外科邵成浩主任：该患者最初的CT提示肝内外胆管扩张，而胆囊未见明显增大，说明胆道梗阻起始于胆总管上方。ERCP提示胆总管中上段长约3cm偏心性狭窄，考虑胆管梗阻位置较高，由于行胆管穿刺引流减黄，此时胆道炎症情况较重，需待黄疸减退、炎症减轻后再评估手术时机。
五、普外四科冀蒙主治医师《胰尾占位一例》
患者34岁女性，因“体检发现胰尾占位3月余”入院。外院CT平扫+增强提示胰尾占位，考虑神经内分泌肿瘤，腹部MRI平扫+增强提示胰腺神经内分泌肿瘤，副脾待排，PET-CT（Ga68+F18）排除副脾可能，神经内分泌肿瘤可能性小，考虑实性假乳头状瘤。入院查体未及异常，血检验未见明显异常。
消化内科宁北芳副教授：该患者胰尾病灶的影像学特点不典型，外院热变性红细胞显影，未见明显放射性摄取，排除了异位脾的可能。主要在胰腺神经内分泌肿瘤(pNET)，胰腺实性假乳头状瘤（SPT）和IPMN中鉴别，可考虑行超声内镜检查，观察肿瘤回声及血供情况，判断肿瘤性质。
介入科刘洪超主治医师：该患者的病灶性质不明确，从腹部MRI可见病灶与胰腺实质间似乎有一定间隙，不排除胰外病变压迫胰腺可能，可否行超声内镜观察病灶与周围胰腺实质关系。
普外四科陈丹磊副教授：该患者的腹部CT提示病灶不均匀强化，不符合胰腺癌特点。病灶Ga68提示SSTR低表达，神经内分泌肿瘤可能性小；但是该病灶FDG摄取升高，不排除胰腺良性肿瘤发生恶变可能性；有手术指征，可行腹腔镜胰体尾脾切除术，待术后病理确诊肿瘤性质。
普外科邵成浩主任：同意以上意见，该病灶影像学特点不典型，诊断不明确，如考虑胰腺来源，主要在pNET、SPT和IPMN中鉴别；如果是胰腺外起源，排除了异位脾脏的可能，需要考虑其他疾病，如Castleman病的可能性。最终病理需待手术切除后明确，手术方式选择局部剜除还是胰体尾脾切除，需根据超声内镜结果再决定。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
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