作者：段小辉毛先海蒋波周力学田秉璋杨建辉李霞吴浩然程发辉
文章来源：中华消化外科杂志,,17（3）
摘要目的：探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗远端胆管癌的临床疗效。
方法：采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年11医院收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料。采用"en－block"流程对远端胆管癌患者行LPD：围绕LPD"一轴二面四区"，先后通过后入路、前入路及中间入路进行解剖分离，循动脉鞘外进行淋巴结神经清扫，整块切除标本。
观察指标：
(1)手术及术后恢复情况。
(2)病理学检查结果。
(3)随访及生存情况。采用门诊方式进行术后随访，了解患者无复发生存情况。随访时间截至年11月。正态分布的计量资料`X±s表示。采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线并计算生存率。
结果：
(1)手术及术后恢复情况：37例患者均成功行LPD，无中转开腹手术，无围术期死亡患者。37例患者手术时间为(±55)min，术中出血量为(±39)mL，1例患者术中输血。37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6)d，术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d。37例患者中，14例发生术后并发症，包括胰瘘8例(生化瘘6例、B级瘘2例)，胆瘘1例，术后出血3例(腹腔内出血2例、胃肠吻合口出血1例)，胃排空延迟2例(均为A级)，腹腔感染2例，肺部感染2例，同一患者可合并多种并发症；Clavien－Dindo分级≥Ⅲ级并发症3例；1例患者行二次手术，其余患者均予对症治疗后好转。37例患者术后平均住院时间为13.5d(8.0~33.0d)。术后8例患者进行了4~6个疗程的辅助化疗，化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂。
(2)病理学检查结果：37例患者肿瘤直径为(2.1±1.1)cm，胰管直径为(2.5±1.2)mm。37例患者中，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌15例；手术切缘：R0切除35例，R1切除2例；术中淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚；淋巴结转移16例，阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚；分析淋巴结转移部位显示第8a、12、13、14、17组淋巴结阳性率分别为5.4%(2/37)、18.9%(7/37)、21.6%(8/37)、8.1%(3/37)及10.8%(4/37)；神经浸润14例，淋巴管浸润9例，胰腺浸润16例，十二指肠浸润6例。37例患者肿瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期3例，ⅠB期5例，ⅡA期12例，ⅡB期16例。
(3)随访情况：37例患者中，36例获得随访，随访时间为6~45个月，中位随访时间为26个月。患者中位无复发生存时间为28个月，1、3年无复发生存率分别为80.6%、42.2%。
结论：LPD治疗远端胆管癌安全有效，"en－block"切除流程有助于优化远端胆管癌手术步骤，且能获得良好的R0切除和淋巴结清扫。
远端胆管癌是指发生于胆囊管与胆总管汇合部到Vater壶腹部之间的癌，占所有胆管癌的20%~40%。胰十二指肠切除术是治疗远端胆管癌的唯一根治手段。随着微创外科技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreaticoduo－denectomy，LPD)近年来得到了快速发展并应用于远端胆管癌治疗。
笔者中心自年起开展LPD治疗远端胆管癌，结合远端胆管癌淋巴结转移和神经浸润等生物学特点，充分利用腹腔镜的优势，建立了远端胆管癌的"en－block"切除流程。本研究回顾性分析年1月至年11月我科收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料，探讨LPD治疗远端胆管癌的临床疗效。
一、资料与方法
1.一般资料：
采用回顾性横断面研究方法。收集37例远端胆管癌患者的临床病理资料，男22例，女15例；年龄32~83岁，平均年龄58岁。37例患者BMI为(23.1±2.5)kg/m2。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为018。患者及家属术前均签署知情同意书。
2.纳入标准和排除标准：
纳入标准：
(1)术后病理学检查诊断为远端胆管癌。
(2)肿瘤无远处转移。
(3)未行联合血管和(或)器官切除术。
(4)无严重心、肺、肾、脑等器官功能不全，无明显手术禁忌证。
(5)临床病理资料完整。
排除标准：
(1)有严重伴发疾病，不能耐受手术。
(2)仅行姑息性内引流术。
(3)姑息性R2手术。
(4)术中中转开腹。
(5)临床病理资料缺失。
3.手术方法及术后治疗：
患者取仰卧位。气管插管全身麻醉成功后，于脐下10mm处切口建立气腹，气腹压力为12~15mmHg(1mmHg=0.kPa)，置入腹腔镜。腹腔镜直视下再作4个Trocar，分别位于两侧腋前线肋缘下及平脐腹直肌外缘，呈V形分布。探查腹腔，排除腹膜转移、器官表面转移。"en－block"切除流程：
(1)后入路大Kocker切口(图1)，游离胰腺后方及十二指肠，直至离断屈氏韧带，显露肠系膜上动脉根部，术中清扫第16b1组淋巴结行活组织检查，清扫第13、12p、8p组淋巴结。
(2)前入路距幽门2.5cm予以EC－60直线型切割闭合器(蓝钉)离断胃，结扎切断胃十二指肠动脉，清扫第8a、9、12a、5、6组淋巴结(图2)。
(3)距屈氏韧带15.0cm处以60mm切割闭合器(白钉)离断近端空肠后，采用中间入路贯通胰后隧道(图3)，切断胰颈，剪刀离断胰管，于肠系膜上静脉，肠系膜上动脉右侧离断胰腺纤维板，剔除肠系膜上动脉及腹腔干右侧淋巴组织，清扫第17、14ab组淋巴结及神经丛第Ⅰ、Ⅱ部(图4)。
(4)切除胆囊，于胆囊管汇合处上方采用剪刀离断肝总管，清扫第12b、12c组淋巴结(图5)。
移除标本完成en－block切除(图6，图7)。采用Child法行消化道重建：将远端空肠经结肠后戳孔上提至胰腺断面，先用4－0Prolene线连续缝合胰腺后缘与桥襻空肠浆肌层，然后于胰管对应空肠壁处戳孔，用5－0薇乔线做胰管空肠间断缝合，并置入长约5.0cm的胰管导管。再用4－0Prolene线连续缝合胰腺前缘与空肠浆肌层完成胰管空肠吻合(图8)。
距胰肠吻合口约10.0cm处切开空肠对系膜缘，对于直径8mm的胆管，采用后壁连续、前壁间断外翻缝合；对于直径≥8mm的胆管，采用连续外翻缝合。距胆肠吻合口约45.0cm空肠段与胃大弯前壁以EC－60直线型切割闭合器(白钉)行侧侧吻合，棉球检查无出血(图9)，3－0免打结倒刺线关闭闭合器置入口。
于胰肠吻合口和胆肠吻合口前后方各置1根多孔腹腔引流管，于脐下取长约5.0cm纵行切口，取出标本。术后根据患者具体情况确定辅助化疗方案及疗程。
图1：后入路大Kocker切口
图2：前入路清扫第8a组淋巴结
图3：中间入路贯通胰后隧道
图4：中间入路清扫胰腺神经丛
图5：清扫第12b组淋巴结
图6："en－block"切除后术野示肝动脉的脉胳化
图7："en－block"切除后术野示肠系膜上动脉°脉胳化
图8：胰管空肠吻合
图9：棉球检查胃肠吻合口无出血
4.观察指标及评价标准：
(1)手术及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后首次肛门排气时间、术后恢复进食时间、术后并发症情况、术后住院时间、术后辅助化疗情况。
(2)病理学检查结果：肿瘤直径、肿瘤分化程度、手术切缘、术中淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、神经浸润、淋巴管浸润、胰腺及十二指肠浸润、肿瘤TNM分期。
(3)随访及生存情况：患者无复发生存情况。
评价标准：术后并发症按照国际统一的诊断标准诊断。肿瘤TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)第7版TNM分期系统。
5.随访：
应用EpiData3.1软件进行数据采集与记录，应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料`X±s表示。采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线并计算生存率。
（未完待续）
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