第二节消化系统疾病病人常见症状体征的护理
一、恶心与呕吐
两者可单独发生，但多数病人先有恶心(nausea)，继而呕吐(vomiting)。引起恶心与呕吐的病因很多，其中消化系统的常见病因有：①胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻、胃癌；②肝、胆囊、胆管、胰、腹膜的急性炎症；③胃肠功能紊乱引起的心理性呕吐。呕吐出现的时间、频度、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁。呕吐频繁且量大者可引起水电解质紊乱、代谢性碱中毒；长期呕吐伴畏食者可致营养不良；昏迷病人呕吐时易发生误吸，引起肺部感染、窒息等。
1.病史恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量；呕吐伴随的症状，如是否伴有腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等。病人的精神状态，有无疲乏无力，有无焦虑、抑郁，呕吐是否与精神因素有关。
2.身体评估①全身情况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。②腹部检查：见本章第一节中消化系统疾病病人的“护理评估”。
3.实验室及其他检査必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
1.有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。
2.活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。
3.焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。
1.病人生命体征在正常范围内，无失水、电解质紊乱和酸碱失衡。
2.呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。
3.能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。
4.活动耐力恢复或有所改善。
5.焦虑程度减轻。
1.有体液不足的危险
(1)失水征象监测：①生命体征：定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可出现心率加快、呼吸急促、血压降低、特别是直立性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸变浅、慢。②准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重。③观察病人有无失水征象，依失水程度不同，病人可出现软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥和弹性减低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神智不清以至昏迷等表现。④动态观察实验室检查结果，例如血清电解质、酸碱平衡状态。
(2)呕吐的观察与处理：观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。
(3)积极补充水分和电解质：给予口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，需静脉输液以恢复机休的液体平衡状态。剧烈呕吐不能进食戒严重水电解质失衡时，则主要通过静脉输液给予纠正。
2.活动无耐力
(1)生活护理：协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。
(2)安全的护理：告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生直立性低血压。
3.焦虑
(1)心理疏导：耐心解答病人及家属提出的问题，消除其紧张情绪，特别是呕吐与精神因素有关的病人，紧张、焦虑还会影响食欲和消化能力，而对于治疗的信心及情绪稳定则有利于缓解症状。必要时使用镇静药。
(2)应用放松技术：常用深呼吸法(用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行)，以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力，减少呕吐的发生。
1.病人生命体征稳定在正常范围，无口渴、尿少、皮肤干燥和弹性减退等失水表现，血生化指标正常。
2.呕吐减轻或消失，逐步耐受及增加进食量。
3.摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素，营养状态改善。
4.活动耐力增加，活动后无头晕、心悸、气促或直立性低血压。
5.能认识自己的焦虑状态并运用适当的应对技术。
二、腹痛
临床上一般将腹痛(abdomialpain)按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、腹腔脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等。此外，某些全身性疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病如急性心肌梗死和下叶肺炎等亦可引起腹痛。腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛，其部位、性质和程度常与疾病有关。如胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感，伴畏食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等。小肠疾病多呈脐周疼痛，并有腹泻、腹胀等表现。大肠病变所致的腹痛为腹部一侧或双侧疼痛。急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性饨痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射。急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。
1.病史腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢、持续时间，腹痛的部位、性质和程度；腹痛与进食、活动、体位等因索的关系；腹痛发生时的伴随症状，如有无恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、血尿、发热等；有无缓解疼痛的方法；有无精神紧张、焦虑不安等心理反应。
2.身体评估①全身情况：生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疸者提示与胰腺、胆系疾病有关，腹痛伴休克者可能与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎、急性心肌梗死、肺炎等有关。②腹部检查：见本章第一节中消化系统疾病病人的“护理评估”。
3.实验室及其他检查根据不同病种进行相应的实验室检查，必要时需作X线检查、消化道内镜检查等。
1.疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。
2.焦虑与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。
1.病人的腹痛逐渐减轻或消失。
2.焦虑程度减轻。
腹痛是很常见的临床症状。因发病原因的不同，腹痛的性质、程度、持续时间和转归各异，需要有针对性地治疗、护理，包括病因治疗和止痛措施。下述为腹痛病人的一般护理原则：
1.疼痛：腹痛
(1)腹痛的监测：①观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。如果疼痛突然加重、性质改变，且经一般对症处理疼痛不能减轻，需警惕某些并发症的出现，如消化性溃疡穿孔引起弥漫性腹膜炎等。②观察非药物性和(或)药物止痛治疗的效果。
(2)非药物性缓解疼痛的方法：是对疼痛，特别是慢性疼痛的主要处理方法，能减轻病人的焦虑、紧张，提高其疼痛阈值和对疼痛的控制感。具体方法如：①行为疗法：指导式想象(利用一个人对某特定事物的想象而达到特定的正向效果，如回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意)、深呼吸、冥想、音乐疗法、生物反馈等。②局部热疗法：除急腹症外，对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，从而解除肌肉痉挛而达到止痛效果。③针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位。
(3)用药护理：镇痛药物种类甚多，应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。癌性疼痛应遵循按需给药的原则，有效控制病人的疼痛。观察药物不良反应，如口干、恶心、呕吐、便秘和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。
(4)生活护理：急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。应协助病人取适当的体位，以减轻疼痛感并有利于休息，从而减少疲劳感和体力消耗。烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。
2.焦虑疼痛是一种主观感觉，对疼痛的感受既与疾病的性质、病情有关，也与病人对疼痛的耐受性和表达有关。对疼痛的耐受性以及疼痛是否引起焦虑，主要影响因素有病人的年龄、个性、文化背景、情绪和注意力；周围人们的态度；疼痛对病人的生活、工作、休息、睡眠和社交活动的影响，这些影响对病人是否具有重要意义；以及疾病的性质，例如是否危及生命等。急骤发生的剧烈腹痛、持续存在或反复出现的慢性腹痛以及预后不良的癌性疼痛，均可造成病人精神紧张、情绪低落，而消极悲观和紧张的情绪又可使疼痛加剧。因此，护士对病人和家属应进行细致全面的心理评估，取得家属的配合，有针对性地对病人进行心理疏导，以减轻紧张恐惧心理，稳定情绪，有利于增强病人对疼痛的耐受性。
1.病人叙述腹痛减轻或消失。
2.情绪稳定，能应用适当的技巧减轻焦虑和疼痛。
三、腹泻
正常人的排便习惯多为每天1次，有的人每天2～3次或每2～3天1次，只要粪便的性状正常，均属正常范围。腹泻(diarrhea)指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。腹泻多由于肠道疾病引起，其他原因有药物、全身性疾病、过敏和心理因素等。发生机制为肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失，部分慢性腹泻病人可发生营养不良。大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、黏液，病变累及直肠时可出现里急后重。
1.病史腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；粪便的性状、气味和颜色，排便次数和量；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心、呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等提示失水的表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。
2.身体评估①急性严重腹泻时，注意观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等。慢性腹泻时应注意病人的营养状况，有无消瘦、贫血的体征。②腹部检查：见本章第一节中消化系统疾病病人的“护理评估”。③肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便刺激，引起肛周皮肤糜烂。
3.实验室及其他检查采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检査。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。
1.腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。
2.有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。
1.病人的腹泻及其引起的不适减轻或消失。
2.能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。.
3.生命体征、尿量、血生化指标在正常范围。
1.腹泻
(1)病情观察：包括排便情况、伴随症状等。
(2)饮食护理：饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食。
(3)活动与休息：急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖。可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。
(4)用药护理：腹泻的治疗以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制应及时停药。应用解痉止痛药如阿托品时，注意药物不良反应如口干、视力模糊、心动过速等。
(5)肛周皮肤护理：排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。
(6)心理护理：慢性腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担忧，结肠镜等检查有一定痛苦，某些腹泻如肠易激综合征与精神因素有关，故应注意病人心理状况的评估和护理，鼓励病人配合检查和治疗，稳定病人情绪。
2.有体液不足的危险
(1)动态观察液体平衡状态：急性严重腹泻时丢失大量水分和电解质，可引起脱水及电解质紊乱，严重时导致休克。故应严密监测病人生命体征、神志、尿量的变化；有无口渴、口唇千燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现；有无肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症的表现；监测血生化指标的变化。
(2)补充水分和电解质：及时遵医嘱给予液体、电解质、营养物质，以满足病人的生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量。一般可经口服补液，严重腹泻，伴恶心与呕吐、禁食或全身症状显著者经静脉补充水分和电解质。注意输液速度的调节。老年病人尤其应及时补液并注意输液速度，因老年人易因腹泻发生脱水，也易因输液速度过快引起循环衰竭。
1.病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失。
2.机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
3.生命体征正常，无失水、电郫质紊乱的表现。
四、吞咽困难
吞咽困难(dysphagia)指固体或液体食物从口腔运送至胃的过程中受阻而产生咽部、胸骨后的梗阻感或停滞感。按吞咽困难的部位可分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难两类。多见于咽、食管及食管周围疾病，如咽部脓肿、食管癌、胃食管反流病、贲门失弛缓症，风湿性疾病如系统性硬化症累及食管，神经系统疾病，以及纵隔肿瘤、主动脉瘤等压迫食管。
五、嗳气
嗳气(eructation)指消化道内气体(主要来自食管和胃)从口腔溢出，气体经咽喉时发出特珠声响、有时伴有特殊气味。俗称"打饱嗝"。多提示胃内气体较多。频繁嗳气可与精神因素、进食过急过快、饮用含碳酸类饮料或酒类有关，也可见于胃食管反流病、食管裂孔疝、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道疾病等。
六、反酸
反酸(acidregurgitation)指酸性胃内容物反流至口咽部，口腔感觉到酸性物质。常伴有烧灼感、胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困难以及间歇性声嘶、慢性咳嗽等呼吸道症状，不伴有恶心、干呕。多由于食管括约肌功能不全或食管蠕动功能异常、胃酸分泌过多引起，多见于胃食管反流病和消化性溃疡。
七、灼热感或烧心感
灼热感或烧心感(heartburn)是一种胸骨后或剑突下的烧灼感，由胸骨下段向上延伸，常伴有反酸，主要由于炎症或化学刺激作用于食管黏膜而引起。常见于胃食管反流病和消化性溃疡，也可发生于急性心肌梗死和心绞痛。
八、畏食或食欲不振
畏食或食欲不振(anorexia)指惧怕进食或缺乏进食的欲望。多见于消化系统疾病如消化系统肿瘤、慢性胃炎、肝炎等，也见于全身性或其他系统疾病如严重感染、肺结核、尿毒症、垂体功能减退等。严重食欲不振称为厌食，可导致营养不良。
九、腹胀
腹胀(abdominaldistention)是一种腹部胀满、膨隆的不适感觉，可由胃肠道积气(flatulence)、积食或积粪、腹水、气腹、腹腔内肿物、胃肠功能紊乱、胃肠道梗阻等引起，亦可由低钾血症所致。当胃肠道积气量超过气体被吸收和排出的量时，可出现腹胀感。腹水超过ml时，亦出现腹胀不适。
十、便秘
便秘(constipation)指排便频率减少，1周内排便次数少于2～3次，排便困难，大便干结。部分正常人习惯于隔几天排便1次，但无排便困难与大便干结，故不能以每天排便1次作为正常排便的标准。引起便秘的常见因素有：①进食量过少或食物缺乏纤维素、水分、不足以刺激肠道的正常蠕动；②结肠平滑肌张力减低和蠕动减弱；③各种原因的肠梗阻；④排便反射减弱或消失，腹肌、膈肌及盆肌张力减低；⑤结肠痉挛缺乏驱动性蠕动等。便秘常见于全身性疾病、身体虚弱、不良排便习惯、功能性便秘等情况，以及结肠、直肠、肛门疾病。
十一、黄疸
黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高，致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的体征。正常胆红素最高为17.1μmol/L，胆红素在34.2μmol/L以下时，黄疸不易觉察，称为隐性黄疸；超过34.2μmol/L时临床出现黄疸。常分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和溶血性黄疸。肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸主要见于消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞;溶血性黄疸见于各种原因引起的溶血，如溶血性疾病、不同血型输血导致的溶血等。
十二、呕血与黒便
呕血(hematemesis)与黑便(melena)见于上消化道疾病(如食管、胃、十二指肠、胆和胰腺疾病)或全身性疾病导致的上消化道出血，常见病因为消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。
呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成酸性血红蛋白所致。柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红基至鲜红色，需与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。
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