CRLM（结直肠癌肝转移）的全身系统治疗虽有飞速发展，但总体很难使患者获得长期生存，只有通过局部治疗手段将所有肝转移灶切除或毁损，达到NED（无疾病证据）状态，患者才有可能获得生存期的明显延长，甚至治愈[1]。
对于转移性结直肠癌的根治性局部治疗手段主要有以下几种：RFA（射频消融）、MWA/MTA（一代/二代微波消融）、SBRT（立体定向体部放疗）及手术切除等[2]。但是这几种局部治疗手段比较起来哪种更占优势？临床上应如何进行选择？本文将就这领域的文献进展进行总结。
各种局部根治性治疗手段的比较SBRT与RFA比较
年密西根大学学者的回顾性研究提示：尽管靠近胆管或血管的病灶多选择SBRT，但SBRT的FFLP（局部无进展时间）仍优于RFA，虽未达到统计学意义（P=0.），但是进一步的分析发现对于直径≥2cm组，SBRT组的FFLP要明显优于RFA组[3]。目前SBRT在结直肠癌肝转移中主要用于临近血管或胆管的不可切除肿瘤，总体2年的局部控制率为59.3%，中位PFS达11.5个月，值得临床进一步推广应用。
SBRT与MWA比较
文献报道，SBRT的局部控制率似乎受肿瘤大小的影响不那么明显[4]，而MWA在较大肿瘤的消融效果似乎优于RFA[5]，但是SBRT与MWA的疗效比较，哪个方法更有优势呢？年意大利学者CiroFranzes等[6]比较了SBRT与MWA的疗效。入组患者肝转移灶最大径≤4cm且肿瘤数目≤3个。结果显示：总体1年的FFLP为88%，SBRT组明显高于MWA组（91%vs.84%，P=0.）。SBRT对比MWA可以显著降低局部复发风险（HR0.31，P=0.）。根据病灶大小分层分析，患者肿瘤最大径＞3cm组，SBRT组预后明显好于MWA组（P=0.）；而肿瘤最大径≤3cm组，SBRT组与MWA组患者预后无统计学差异（P=0.）。从仅有的研究来看，SBRT对比MWA的主要优势在直径3～4cm病灶。
RFA与MWA比较
年MSKCC的学者发表了MWA与RFA在结直肠癌肝转移中应用的结果[7]。对临床病理资料进行了匹配，两组患者的局部复发率比较：MWA组明显低于RFA组（6%vs20%，P0.01）。年HPB发表的克利夫兰诊所单中心回顾性研究显示：MTA组的消融时间明显短于RFA组（19minvs.37min，P0.），但MTA组的局部复发率明显低于RFA组（10%vs.20%，P=0.02）[8]。对于靠近胆管或血管的CRLM，荷兰学者对MWA及RFA的疗效进行了对比。结果显示，虽然两组患者的局部控制率3个月内有统计学差异，但12个月的局部控制率并无统计学差异。而MWA组患者的并发症，尤其是胆道相关的并发症要高于RFA组[9]。因此，MWA，尤其是MTA组患者的局部控制率要优于RFA组，但对于临近胆道的病灶，RFA的并发症要低于MWA组。
手术切除与RFA/MWA比较
笔者科室连同超声科总结的我中心CRLM患者行RFA与手术切除患者的疗效比较[10]，该研究纳入的病例均为≤3个病灶，≤5cm肝转移灶，经过倾向性评分匹配，结果两组患者的OS虽然无统计学差异，但切除组的DFS明显长于RFA组（22个月vs.14个月）；而对于≤3cm者，手术切除组与RFA组两组患者的DFS并无统计学差异。韩国学者LeeHS等也采用倾向性评分的方法比较了RFA组与手术切除组在CRLM中的疗效对比[11]。结果显示：尽管肝外复发率两组相似（P=0.），但肝内复发率RFA组明显高于手术切除组（P=0.）。关于MWA与手术比较的数据，目前只有一项日本的回顾性研究[12]。结果提示：两组患者的OS并无统计学差异（P=0.83）。但MWA组的术中出血量及输血率均明显低于手术切除组。从回顾性研究的结果看，RFA/MWA组的肝内复发率明显高于手术切除组，虽然OS可能无统计学差异。因此，手术切除仍是CRLM局部治疗的首选，对于肝实质内深方的大小2～3cm以下的病灶可选择RFA/MWA。
手术切除与手术切除+RFA/MWA比较
法国学者Adam等比较了一期手术切除联合RFA与二期手术切除的安全性及远期生存[13]，手术资料提示二期切除组更多的患者接受了PVL/PVE，大范围肝切除比例更高（P＜0.），术后严重并发症明显高于RFA联合切除组，住院时间亦明显延长。而一期切除联合RFA组与二期切除组OS无统计学差异，但未完成二期切除的患者OS明显差于完成一期切除联合RFA及二期切除者。两组患者DFS亦无统计学差异。日本学者报道了MWA联合手术对比手术用于双叶多发CRLM的结果[14]。基线资料显示：联合MWA+手术组的肝转移灶数目明显高于单纯手术组（P=0.03），最终结果仍提示两组患者的肝内DFS、DFS及OS均无统计学差异。
比较手术与局部消融治疗手段在结直肠癌肝转移中应用的Ⅲ期RCT研究（COLLISION研究）还在进行中，结果值得期待。因此，手术切除联合RFA/MWA为双叶分布的多发肝转移灶提供了更安全的治疗方法。
结直肠癌肝转移局部根治性治疗手段的选择从目前循证医学证据来看，手术切除仍是CRLM患者首选的局部根治性治疗手段。但是，即使经过强力的现代化疗及靶向治疗进行转化，仍然只有40%的CRLM患者可进行手术切除。为增加局部根治治疗的可能，并使局部治疗更加安全，改善患者预后，其他局部根治治疗手段的使用就显得尤其重要了。
对于多发的肝转移患者，尤其是有个别特殊位置的肝转移灶，如行切除因残余肝体积不足，术后有肝功能衰竭的风险，可以考虑手术切除联合以上局部治疗手段，切除表浅病灶，而深方病灶可行其他非手术的局部治疗达到NED状态。
对于手术也可以切除，其他局部治疗手段也可以完全毁损的病灶，需要视情况决定了：考虑到手术切除患者局部较低的复发率，在手术风险不大的情况下应首选手术切除；而手术风险很大，尤其是需要行大范围肝切除者，则可以考虑选择非手术的局部根治性治疗手段。
众所周知，CRLM患者经局部根治治疗后，仍有很高的复发率，且大部分患者的复发仍然在肝内，如果条件允许，患者可接受二次、甚至多次的局部治疗，只要能达到NED的状态，患者的远期生存不受影响。因此，为给患者提供多次肝脏局部治疗的机会，初次治疗应尽量保留更多的肝实质，保留肝实质的肝切除（PSH）因此被提出。研究表明PSH的使用并不会缩短患者的远期生存，相反会更安全，因此，非手术的局部根治治疗手段可在PSH中可更多的使用。
金克敏医师
医院肝胆胰外一科副主任医师、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会青年委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会结直肠癌肝转移专业委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会并发症管理委员会委员、北京肝病学会青年委员。
邢宝才教授
教授，主任医师，博士生导师。医院肝胆胰外一科主任。中华外科学会肝脏外科学组全国委员、中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长、中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员、中国医促会肝脏外科分会副主任委员、医院协会肿瘤外科委员会副主任委员。
组稿：张晓东教授
医院消化道肿瘤VIP病区主任、主任医师、教授。主要从事消化系统恶性肿瘤化学治疗，在胃癌、食管癌、结直肠癌等内科综合治疗方面与较深的造诣，特别是在胃癌、食管癌、结直肠癌等多学科综合治疗方面具有丰富的临床治疗及临床研究经验。现任北京抗癌协会食管癌专业委员会主委，中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会副主委，中国医师协会结直肠肿瘤肝转移专业委会委员。
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参考文献：
1.TomlinsonJS,JarnaginWR,DeMatteoRPetal.Actual10-yearsurvivalafterresectionofcolorectallivermetastasesdefinescure.JClinOncol;25:-.
2.VanCutsemE,CervantesA,AdamRetal.ESMOconsensusguidelinesforthemanagementofpatientswithmetastaticcolorectalcancer.AnnOncol;27:-.
3.JacksonWC,TaoY,Mendiratta-LalaMetal.ComparisonofStereotacticBodyRadiationTherapyandRadiofrequencyAblationintheTreatmentofIntrahepaticMetastases.IntJRadiatOncolBiolPhys;:-.
4.ScorsettiM.StereotacticBodyRadiationTherapy:Ausefulweaponinanticancertreatment.RepPractOncolRadiother;20:ix-x.
5.ChinnarathaMA,ChuangMY,FraserRJetal.Percutaneousthermalablationforprimaryhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysis.JGastroenterolHepatol;31:-.
6.FranzeseC,ComitoT,ClericiEetal.Livermetastasesfromcolorectalcancer:propensityscore-based
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