撰写
中医院朱素颖
新中国成立70年来，我国的肝切除术发展取得了巨大成绩，安全性和有效性得到了显著提高，目前手术死亡率低于3%。特别是进入21世纪后，肝切除术发展更为迅速，革命性的创新不断涌现，以精准肝切除术为代表的技术理念的诞生亦将助力我国肝切除术走向更加广阔的未来。笔者将我国肝切除术分为4个发展阶段，进行评述。
从盲目不规则性肝切除术到
规则性肝切除术（—年）
年后，对外科学技术交流基本处于封闭的状态。当时国际上的肝切除术也没有显著进步，因此，国内医者施行肝切除术依旧按照过往办法采用盲目不规则性肝切除术，只是在应对肝脏出血方面，采取了不同的止血办法。盲目不规则性肝切除术，即切口在肝组织的行径仅仅根据病灶的边界而不是按肝段的解剖范围来确定，仅包括病灶及其周围肝组织，与肝段、肝叶分布并不一致，它无视肝内血管的分布情况，大小不等的血管都遭到切断，手术出血猛烈而汹涌，也容易造成边缘癌残留，不易达到根治性切除的目的。这一时期关于肝切除术的文献报告不少，主要集中在年5月16日“大跃进”运动全面展开后，代表人物为王成恩、黄萃庭、曾宪九、吴孟超、孟宪民、汤钊猷等人。
年1月14日，周恩来在全国知识分子会议上作了《关于知识分子问题的报告》，发出了“向科学进军”的号召。年，张慎行等发表《外科临床所见的原发性肝癌》一文，文章重点讨论苏北医学院系统外科自年6月至年10月所见的7例原发性肝癌，介绍了肝叶切除手术操作步骤，手术方法主要是采用日本石野琢三郎的肝广泛切除及断端处理法，沿着肝镰韧带将肝左叶全叶切除。年3月2日，夏穗生（指导者：裘法祖）报告了《肝部分切除术》，介绍了典型性肝部分切除术（即规则性肝切除术），提到当时国内尚未有典型性肝部分切除术的正式报告，作者于年开始施行了5例典型性肝部分切除术，但没有具体手术介绍。山东的李召华介绍了1例肝左叶切除术，仍然使用盲目不规则性肝切除术。年6月，医院外科王相贤报告了1例肝左叶切除术，手术于年3月7日进行，患者为多发性海绵状血管瘤，切除标本g，术后良好。这些充分说明当时肝切除术医院开展，医院也能进行。年10月，长春医学院的孟宪民发表了《肝广泛切除术》，介绍了自己从年开始施行肝广泛切除术7例，文章介绍了肝广泛切除术的适应证、要点和方法，总结了肝广泛切除术的标准方式，对当时国内大部分使用的石野琢三郎的肝广泛切除术（即盲目不规则性肝切除术）进行了改进，认为根据肝脏各叶的位置和切除范围大小的不同采取不同的切口，根据切除肝部分的不同使用不同的结扎方式，肝脏韧带切断的范围亦应视手术切断范围而定。这些论文都说明了盲目不规则性肝切除术已经在我国普遍开展，肝切除已经不是外科手术的禁区。
年6月，王成恩成功施行了第1例规则性肝切除术，标志着年后我国肝切除术的第1个重大突破。在中山医学院人体解剖教研组肝脏研究小组的支持下，年9月25日，王成恩施行了1例规则性肝切除术，通过腹部切口先彻底游离肝，结果患者因空气栓塞致心跳停止而死亡。年6月14日和年11月19日，他又分别进行了两次规则性肝切除，吸取经验教训后，改变了手术方法，先原位解剖、结扎及切断肝门管道，再按显出之分界线原位切断肝，最后才游离出受累的肝脏。这是中国第1例成功的规则性肝切除术。
王成恩（右）与肝癌术后13年的患者在一起交谈（摄于年）
这期间肝脏解剖参考了肺部的解剖方法，有了较大进展。年11月，第七军医大学的黄志强报告了《肝部分切除术治疗肝内胆管结石：病例报告》，首次按照4叶8段的解剖方法施行了肝部分切除术。年1月，武汉医学院的管汉屏发表了《肝叶、段切除术》，报告了年12月始的6例肝叶、段切除术，对肝脏解剖的新进展进行详尽介绍，对肝右叶、左叶及左叶外侧段切除术进行了初步探讨。年11月，北京医学院的黄萃庭发表了《肝脏广泛切除术——庆祝建国十周年论文》一文，对收集到的45例按照分叶情况所作的肝广泛切除术进行了分析，认为按照肝脏分叶来进行手术，具有术中容易控制出血、避免大量结扎肝组织、减少继发感染、出血和形成胆瘘机会等优点，也第一次明确总结肝切除术存在的主要技术难题。年12月，北京医学院的李家忠报告了《广泛肝叶切除术：附16例报告》，介绍了依据肝内解剖的肝叶切除术，包括切口选择、手术注意事项、适应证和禁忌证、手术技术以及手术前后处理等。这些论文记录了我国肝切除术的新飞跃。截止到年7月，我国已施行各类肝切除术例，发展非常迅速。年，王成恩全面总结了我国肝切除术例，写成《原发性肝癌的外科治疗》一文，代表我国参加了在莫斯科召开的第八届国际肿瘤会议，获得金奖。这是当时世界上最大系列的关于肝切除术的报道，堪为这段时间我国肝切除术的成果反映。
从规则性肝切除术到
局部肝切除术（—年）
年后，规则性肝切除术在全国得到广泛开展。规则性肝切除术的设计是在不搬动肝脏的情况下，良好地暴露肝上、下门，肝中及左、右门裂等于术野中。因此手术切口要够大。它的优点是避免由于大力牵拉肝脏使其缺血而引起的术后肝功能衰竭及术中空气栓塞，引起肿瘤扩散的机会大大减少，缺点是手术时间较长，要求手术者掌握肝脏解剖生理知识及一定的技巧水平。由于我国肝癌患者大都合并肝硬化，切除时应尽可能多保留无癌的肝组织，因此医生们又开始探索新的手术方式，不严格按照肝内管道解剖分布的局部不规则性肝切除术（局部肝切除术）逐渐成为手术台上的主流，手术指征亦较过往放宽。
吴孟超（右）在制作肝脏铸型标本（摄于年）
吴孟超在年提出了5叶4段肝脏解剖理论，这为局部肝切除术的突破奠定了临床理论基础。年，他首先进行了常温下间歇性肝门阻断肝切除术，在15分钟内阻断第一肝门，简化了手术步骤，极大地减少了术中出血，为解决肝脏手术术中出血提供了新途径。年，他又成功施行中国首例中肝叶切除术，这是肝脏外科难度最大、操作最复杂的手术之一，由于瘤体位置特殊，使得中肝切除术后出血多、术后胆瘘并发症多，术后恢复缓慢，过往手术罕有成功，十分考验医生水平。吴孟超完成这例手术，标志着我国肝切除已经迈入国际前列。中山医学院同时开展了相同类型的手术，并大大简化了切除术的步骤。年，周恩来对肿瘤防治工作作出重要指示，“肿瘤是常见病、多发病”，强调要加强肿瘤防治工作。1年，党中央发出“三年战胜癌症的号召”，肿瘤学受到重视，中国在临床上开始进行甲胎蛋白检测，并用于肝癌的人群普查。汤钊猷应用此项技术首先提出亚临床期小肝癌的概念，采用“量体裁衣”式的不规则肝切除，在保留肝实质的同时进行局部切除，手术切缘要求2～3cm，既达到根治性切除的目的，又减少了术后肝功能衰竭的发生。这是肝切除术在中国的第二次飞跃，被世界肝胆外科专家广泛接受，发展成为我国乃至亚洲的肝切除主流术式。
从局部肝切除术到
解剖性肝切除术（—年）
年后，我国科学技术的发展逐渐走上常规化、正规化、规范化的道路，学术回归本质，对外科学技术交流也进入新阶段。此时肝切除术的整体水平与国外差距明显缩短。肝切除技术得到进一步发展，技术进一步提高，根据不同的分期分类，出现了许多由我国学者独立创新的新术式。常温下无血肝切除术、术中B超引导下肝切除术等成为常规技术，吴孟超、陈汉也首创了不能切除的肝癌经综合治疗后二期切除的模式，重新评价了传统认为原发性肝癌切除术后复发或转移不宜再次手术的观点，探索了第二次治愈性切除的可能。肝切除术后的总体疗效得到很大的提高，从保留肝实质的局部肝切除发展到解剖性肝段切除。
区庆嘉（左二）在进行肝癌手术（摄于年）
年，吴孟超在国内率先开展全肝血流阻断的实验研究，并于年用于临床，采用此方法控制全肝血流施行肝切除术3例。这种方法先阻断腹主动脉，在无血情况下完成了常规方法难以实现的复杂肝切除，这使得过去用常规方法难以切除的巨大肝肿瘤有可能得到切除，特别是对过去而言是技术难点而少开展的右半肝、右三叶或中肝叶切除尤为适用，进一步扩大了肝切除范围。年，中山医学院的区庆嘉率先进行了猪和狗肝静脉阻断的系列实验研究，并认为猪能耐受50%以内肝实质的肝静脉急性永久性完全阻断，并在此研究的基础上成功施行了临床主肝静脉切除后保留残肝实质的肝切除术，失去主静脉引流的肝实质并不发生坏死，远期的观察结果也证实此段的肝实质无萎缩或硬化，从而为许多肝硬化患者的肝切除术中最大限度的保存残肝实质提供了重要的理论基础。因此，区庆嘉也被称为我国肝静脉外科实验研究和临床应用的奠基人。
年1月，邓小平发表南巡讲话，提出“科学技术是第一生产力”。科学技术开始加速发展，肝切除技术也表现出了大的飞跃。许多手术方式的开展和临床施行的病例数已经接近或超过世界先进水平。尤其是肝切除手术器械的研制和应用，使得肝切除术中的出血量明显降低。各种类型的肝切除术，包括规则性肝切除和不规则性肝切除，肝段切除术、肝亚段切除术、肝尾状叶的单独切除术，合并下腔静脉和主肝静脉的肝段切除术等，层出不穷，各领风骚。年，同济医学院的陈孝平率先报告术中B超引导下施行肝段切除术，相较过往在手术前常规作血管造影，具有操作简单、患者负担小、痛苦少等优点，也避免了术中解剖游离及体位关系使得肝内血管与肝表面的投影关系发生改变的缺点，医院的主流术式。同年浙江医科大学的彭淑牅发明了多功能手术解剖器，把搔刮、吸引、电凝和电切等手术器械融合于一个装置上，术者只需手持该解剖器便能进行手术的各项操作，突破了现有外科手术的局限，使过去许多被列为禁区的疑难手术变成了常规性手术。年，陈孝平施行了预结扎肝门的规则性肝切除术，这是一种新的规则性肝切除术，可以在不解剖肝门的情况下预结扎病侧肝入肝和出肝的血管及胆管，达到解剖性肝切除的目的，标志着肝切除进入解剖性肝切除的新时代。年，华西医科大学的郑光琪报告了他自年10月创用的肝门区域血管阻断的肝切除术90例，推动解剖性肝切除进一步发展。他发现从第一、第二肝门可以阻断半肝，从一个肝叶、一个肝段的进出血管来施行单肝段或多肝段切除，能够使断流缺氧的肝组织减少到最低限度，加上阻断血管前静脉滴注丹参注射液防治复流对肝细胞的再灌注，患者术后肝功能损害轻，对手术的耐受性好，恢复快。年，南京大学医学院的丁义涛报告了首例临床上施行首例常温下半离体肝切除术，吸收了肝移植、无血切肝术等方法的优点，也克服了全离体肝切除、余肝再植术需体外转流及长时间再植术的缺点，这是我国体外肝脏手术的发端。此时肝切除术的发展已有近一个世纪，但肝尾叶切除迟迟不能开展，这是由于尾叶紧夹于三个肝门结构之间，且彼此有管道相连，分离前面容易损伤肝门结构造成出血或胆管损伤，分离后面容易损伤下腔静脉造成难以控制的大出血，被许多医生视为手术禁区，但实际上需要行尾叶切除者并不少见。年，彭淑牅运用彭氏多功能手术解剖器，连续进行了26例肝尾叶切除，标志着尾状叶切除手术技术的提高与肝癌肝切除手术范围的扩大。
新技术使用、跨学科交流
（年至今）
进入21世纪，胡锦涛提出“科学发展观”的战略思想，强调发展前沿科技。我国的肝切除发展进入高精尖的新阶段，微创、精准的理念逐渐成为肝切除的主流，主要体现为腹腔镜肝切除技术的应用与推广以及活体肝移植的断肝切除。年，妇产科医生HarryReich应用腹腔镜切除位于肝脏边缘的良性肿瘤，拉开了腹腔镜肝切除的序幕。仅3年后，周伟平报告了我国首例腹腔镜下肝癌切除术（肝右叶下段），但仍旧局限于肝左外叶及右叶下段的较小肿瘤，随后，李朝龙等相继报告了不同例数的腹腔镜下肝切除术，为腹腔镜肝切除的发展积累了经验。接着腹腔镜下左半肝切除、右半肝切除、复发性肝癌的再切除等各种复杂手术不断开展，腹腔镜应用于肝切除的领域不断扩大。年，周宁新报告了首例达芬奇机器人辅助下肝切除术，与普通腹腔镜相比，手术视野更清晰宽广、深度操作更确切容易、解剖性探查更精细灵巧，翻开了肝切除新篇章中的一页。
活体肝移植中取供肝的技术要求较高，因要保证供者的绝对安全，且尽量减少供肝的损伤，因此活体肝脏切除技术是肝切除术发展的另一个重要指标。我国肝移植起步较国际晚。7年4月，上海第一医学院的吴肇光开展了第1例原位同种肝移植，患者存活了35天。但之后处于停滞状态，直至年后才逐步走出低谷，尸肝移植得以大量开展。尸肝移植的开展为活体肝移植的发展积累了丰富经验。年1月，南京医科大学的王学浩进行了我国第1例活体供肝部分原位肝移植，在不阻断第一、第二肝门的情况下切除供者左半肝，切断门静脉左支的部位是在发出尾状叶分支后，尾状叶血供得到保证，因此未进行尾状叶切除，供者为受者妻子。年5月，香港大学的范上达报告了世界首例成人间包括肝中静脉的活体扩大右半肝肝移植。年，医院的严律南施行了我国第1例成人间亲体肝移植，切除不含肝中静脉的右半肝为供肝，用超声刀在不阻断肝血流的情况下游离整个右半肝，仅留右肝静脉、内静脉、肝动脉及胆管尚连结，切除术中采用胆道造影进一步确认了胆管无变异。年，医院的杨家印首次报告腹腔镜辅助下切除活体供者右半肝，腹腔镜下处理第三肝门，开腹解剖第一肝门，为成人间活体肝移植供者手术微创化开创了一条新路。
在年，精准肝切除的概念开始见诸于报端，它的倡导者和主要推动者为董家鸿。此外，VR技术、三维重建、3D打印等技术也相继进入肝切除施术者的视野，也引入了多学科诊疗、快速康复等概念。但是，目前器械辅助下肝切除依旧存在许多问题与局限，如断肝器械有待改进，肝脏某些部位的病变进行腹腔镜受限，肿瘤种植和转移的概率仍受争议等等，仍然被认为是难度大、风险高的复杂手术。尽管如此，由于器械辅助下肝切除与开腹手术相比较，手术方案可进可退，具有创伤小、恢复快等优势，已经成为未来肝脏外科的发展趋势。
董家鸿在进行精准肝切除手术
年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中提出精准医疗计划，与以往在科技前沿步伐稍显缓慢不同，我国此次紧跟国际速度。2个月后，我国科技部便召开精准医学战略专家会议，宣布启动精准医疗计划，牵头者为北京大学医学部主任、中国工程院院士詹启敏。此后，精准肝切除成为肝切除术的发展方向。与过往具体的术式操作不同，精准肝切除术是指以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估、外科决策、手术规划、手术操作、麻醉及围术期管理等多个层面，它被认为是当代外科理念和技术体系的革新。
小结
经过我国广大医学工作者多年的努力，我国的肝切除技术取得了巨大成就。现阶段，我国肝切除术已经处于一个较高的平台之上，并不断前进。纵观我国肝切除术发展史，我们获得的经验如下：外因上，我国肝切除术的发展在一定程度上受到国家意志的影响，并呈现出与社会进步平行的峰谷；内因上，肝切除术的发展，建立在解剖学、病理生理学、分子生物学、放射影像学及工业技术发展的基础之上，在很长一段时间内仍将如此。随着精准医疗理念的提出，肝切除术的发展还将与人文医学以及循证医学的发展息息相关。伴随随机对照临床研究，手术的安全性和彻底性，一直都是肝切除术的焦点，并继续主导着肝切除术未来的发展方向。但是随着临床经验的积累，各分支学科和交叉学科的不断涌现，新的切肝器械的使用，肝切除术的未来一定更生动、更具想象力。
志谢感谢中国科学院院士吴孟超教授、中国工程院院士汤钊猷教授、医院文天夫教授对本文的指导
编辑：孙阳鹏
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》年12期第22-23版
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