昨天做了一天的手术，其中最大的一个手术是先天性胆总管囊肿手术。“先天性胆总管囊肿”是旧称，现在最新版的《小儿外科学》上称之为“先天性胆管扩张症”。顾名思义，胆管扩张症就是指肝脏的胆管系统发生“扩张”的病变，这个扩张的部位，既可以在肝外的胆总管，也可以发生在肝内的胆管，也可以是肝内、外胆管均有扩张。所以，“先天性胆管扩张症”比“先天性胆总管囊肿”更为合理。为了叙述方便，在这里，我还是沿用旧称，即“先天性胆总管囊肿”。
先天性胆总管囊肿属于胆道发育畸形，关于其发病的学说较多，比较公认的是“胆胰合流异常学说”，认为胆总管与胰管的汇合部不是在十二指肠壁内，而是在远离十二指肠壁外侧2厘米以上的部位就汇合了，结果汇合后的共同管过长，且两者汇合的角度也过大（接近90度），使得胰液和胆汁相互返流、相互破坏，引起胆管炎和胰腺炎。其它的还有“胆道上皮增值不平衡学说”、“巨细胞病毒感染学说”、“胆总管末端梗阻学说”等等。
先天性胆总管囊肿的小孩在临床上主要有三种表现：腹痛、黄疸和右上腹部肿块。
腹痛发生的部位是在右上腹，一般都是隐痛，间歇性，不是很剧烈，但也可以是痉挛性疼痛，比较剧烈。发生腹痛的原因是因为胆管内的胆汁排不出来，积聚产生张力导致胆管扩张而疼痛，这时是隐痛或痉挛性疼痛。如果胆管因为胆汁积聚而发生感染性（甚至化脓性）胆管炎，那疼痛就是持续性的，可伴有发热、寒战、脸色苍白等全身中毒的表现，比较危险。
黄疸的程度与胆总管末端梗阻的严重程度有关，当胆总管末端因为感染而梗阻严重时，黄疸就明显，经抗感染治疗后胆总管末端水肿消退，胆汁排出畅通，黄疸就可以消退。所以，先天性胆总管囊肿的黄疸表现为间歇性。
右上腹部的肿块也是其特征之一，一般大的囊肿容易触及，小的囊肿不容易摸到；瘦的、腹壁薄弱的孩子，右上腹的囊肿容易触及，肥胖的、腹壁脂肪厚的小孩就不容易查到。
上面的三个临床表现同时出现的概率大概只有30%左右，大部分的小孩只出现一个或两个。除了上述的三个表现外，还可以有呕吐、大便变白、出血等。
许多家长会问：先天性胆总管囊肿需要怎样的治疗呢？我们遇到一些家长寄希望于中医治疗，也有的反复去挂盐水用抗生素。这些方法行吗？我可以肯定地回答：不行，只能手术。
为什么只能手术？因为这个疾病是器质性的，也就是说胆总管末端的狭窄是先天性的，无法改变。如果不做手术，会出现胆总管囊肿穿孔、慢性胰腺炎、肝硬化，最严重的是发生癌变。
目前，世界上公认的根治术是“胆总管囊肿切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术”，这个手术方式的优点是：第一，切除了病灶——扩张的胆总管；第二，将胆胰分流，使得胆汁排出流畅，避免了对肝脏的损害；第三，胆胰分流后，避免胰液反复返流刺激胆管上皮而发生癌变；第四，手术并发症少。
做这个手术有两种方式：传统的开腹手术和腹腔镜手术。哪个方式更好呢？就如我昨天手术的那个小孩的父母，他们之前也在问这个问题，他们总是希望自己的孩子得到一个最好的治疗。所以，医院诊断出是“先天性胆总管囊肿”后，他们就带着医院就诊，想做腹腔镜胆总管囊肿手术，不知道什么原因，医院要求传统的开腹手术，住进来以后因感冒腹泻而出院，出院2周左右又住进来，昨天终于完成了手术。
到底是哪个方式好呢？实事求是地说，如果腹腔镜手术做得极好，器械操作得如人手那么得心应手，当然腹腔镜手术好。可是，腹腔镜做这个胆总管囊肿手术，是极高难度的，不是腹腔镜高手的话，手术中的损伤程度及危险程度比传统开腹手术更严重，其术后的并发症比传统开腹的手术更多。比如，我们的传统开腹手术，极少发生术中损伤大血管（门静脉），而腹腔镜手术因为是器械操作，尽管是在放大镜下手术，还是有发生门静脉损伤而大出血，甚至因此而死亡；再比如，肝总管与肠管的吻合，腹腔镜下吻合其实难度很高的，所以，其术后发生胆漏的发生率比较高，而开腹手术，几十年来，我记得的仅有几例。如果发生胆漏，是很危险的，因为胆汁流进腹腔，会导致严重的腹膜炎、肠粘连等术后并发症，治疗不当会导致死亡；还有，腹腔镜手术，胆总管末端是否能够彻底切除也是一个问题。
但是，做腹腔镜手术的医师都说自己是高手。你去上网查询，大多数腹腔镜手术医生都说自己好，但你去看他们写的关于腹腔镜胆总管囊肿手术的经验总结的文章，几十例手术病人中就有损伤大血管的事发生，术后总是有几例出现胆漏的并发症，住院时间甚至长达1月以上。但他们对这些问题总是轻描淡写，然后得出的结论总是腹腔镜手术比传统开腹手术好。
其实，传统的开腹手术，比腹腔镜手术只是多了个腹部切口，其他的，人手总是比器械灵活吧。所以，奉劝那些正在做腹腔镜胆总管囊肿手术的医师，“且行且珍重”（中华医学会小儿外科学会肝胆学组组长董倩语），因为，“人在做，天在看”；对那些正准备开展腹腔镜胆总管囊肿手术的医师，好好琢磨“工欲善其事，必先利其器”的这句话的含义，不能为名利所累。
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