作者：程琪陈孝平
文章来源：国际外科学杂志,,46(6)
自VonWiniwarter年首次采用胆囊与空肠吻合技术治疗胆总管梗阻以来，胆肠吻合术经几代外科医师不断地创新与改进，创立了胆囊空肠吻合、胆总管十二指肠吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管空肠袢式吻合等多种术式。无论哪一种胆肠吻合术式均改变了正常的胆管和肠道的生理结构及功能，也就不可避免地失去了Oddi括约肌的阀门作用，无法完全避免吻合口漏、反流性胆管炎和胆管狭窄等并发症的发生。正如董家鸿和曾建平所言，胆肠吻合术在百余年的发展历程中，曾经历复杂纷繁的演变与改良，经过长期临床实践，手术方式逐渐回归简约和统一，以Roux-en-Y胆肠吻合最为常用，效果也最为确切，并明确用60cm长的Roux空肠袢行胆肠吻合可以明显减少反流性胆管炎的发生。诚然，随着缝合材料的创新和缝合技术的发展，吻合口漏和吻合口狭窄的发生率明显降低。但是，没有任何一种胆肠吻合术式适合所有病人，胆肠吻合术式的合理选择，应遵循"目的明确、选择正确、效果确切"的原则。临床工作中，对于细小胆管或胆管条件较差的情况，常规的胆肠吻合技术往往难以保证胆肠重建的顺利完成。笔者介绍2种简单、安全和有效的插入式吻合技术：插入式胆肠吻合术和插入式肝肠吻合术，前者尤其适合胆管损伤或部分肝移植时细小胆管的重建，后者在肝门部胆管癌行小范围肝切除后的胆管重建方面有着明显的优势。1 插入式胆肠吻合术的研究及临床应用
插入式胆肠吻合术的创立是为了解决辅助性部分肝移植实验研究中遇到的技术难题。20世纪80年代，笔者单位开展了犬的辅助部分肝移植研究，其中异位肝移植的胆管重建是技术瓶颈。犬的胆管较细，直径不超过3mm，且小肠平滑肌容易痉挛缩紧导致缝合困难，按照传统的胆肠吻合方法重建胆管几无可能。于是笔者设计了供肝胆总管与受体犬近端空肠做插入式端侧吻合的方法，应用于31条犬，均获成功，为以后的临床应用提供了理论支持。1.1 插入式胆肠吻合术应用于医源性胆管损伤医源性胆管损伤是胆囊切除术的一种严重并发症，被称为胆囊切除术的"阿喀琉斯之踵"。对于合并明显胆管缺损，对端吻合困难的胆管损伤，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是效果最确切的修复方式。然而，绝大数术中损伤的胆管直径都在6mm左右，行胆肠吻合术后极易发生吻合口狭窄。此种情况，应用插入式胆肠吻合术行医源性胆管损伤后的一期胆管重建，简单而有效。插入式胆肠吻合术分胆管全插入式胆肠吻合和胆管前壁插入式胆肠吻合2种情况。胆管全插入式胆肠吻合适合于胆管残端较长者，可将胆管断端经空肠肠袢切口完全插入腔内，插入腔内的胆管长度为2～3cm，肠袢浆肌层可与胆管周围的结缔组织间断缝合。胆管内置1根直径约3mm的多侧孔引流管，经肠袢壁戳口引出体外。对于胆管损伤部位较高、残端短的病人，可行胆管前壁插入式胆肠吻合术。具体步骤如下：将空肠肠袢切口后壁与胆管后壁缝合，空肠肠袢切口的前壁直接缝合到胆管前壁周围的结缔组织及肝包膜上，而不直接缝合胆管残端前壁，上述缝线打结后胆管前壁自动插入肠腔内。胆管内置1根直径约3mm的多侧孔引流管，经肠袢壁戳口引出体外。笔者单位曾报道了27例医源性胆管损伤病人，应用插入式胆肠吻合术行一期胆管重建，术后均无胆漏及胆管狭窄发生。医院同行采用此法修复胆管损伤，获得很好的手术效果。该术式易于掌握，操作简单，在不增加手术难度的基础上，可以降低胆管外伤胆管管径无扩张时胆肠吻合术后吻合口狭窄的发生率，尤其适合在硬件条医院推广。1.2 插入式胆肠吻合术应用于胰十二指肠切除及活体肝移植除了应用于胆管损伤以外，笔者对胰十二指肠切除术中51例胆总管直径8mm左右的病人，采用不同的胆总管空肠重建方式，进行了近期及远期并发症发生率的对比，发现插入式胆肠吻合组术后胆漏和吻合口狭窄的发生率明显低于传统吻合组或T管引流组。在临床开展的活体肝移植中，供体肝脏的胆管往往较细，实施传统的端端吻合方式容易出现术后吻合口的胆管狭窄，笔者在4例活体辅助性部分肝移植术中采用插入式胆肠吻合方法，均未发生胆漏或胆管狭窄等胆管并发症。2 插入式肝肠吻合术的研究及临床应用
在肝门部胆管癌治疗中肝切除的范围一直以来争议不断。为了追求根治切除，肝切除的范围不断扩大，随之而来的是较高的术后并发症发生率及病死率。切除标本病理分析表明肝门部胆管癌沿胆管纵向浸润及向外浸润肝组织的范围均不超过1cm，因此，笔者单位提出肝门部胆管癌小范围肝切除的治疗理念。然而，肝门部胆管癌小范围肝切除后的胆管重建是个难题。切除后的肝断面上往往有多个胆管开口，这些开口间隔距离远近不等，管径大小不一，如按传统方法行胆肠吻合，操作困难，且术后易发生胆漏或吻合口狭窄。2.1 插入式肝肠吻合术应用于肝门部胆管癌小范围肝切除后的胆管重建为了解决肝门部胆管癌小范围肝切除后的胆管重建难题，笔者在插入式胆肠吻合术的基础上，创建了插入式肝肠吻合术(不缝合胆管前壁的肝肠吻合术)，该术式不但能减少胆漏的发生率，也可有效避免术后胆肠吻合口狭窄。其技术要点为：(1)肝断面胆管开口之间相距较近者可行胆管成形，较远者无需行胆管成形；(2)将每个胆管的后壁与空肠袢切口后壁用4-0单股不可吸收聚丙烯线连续缝合；(3)若胆管间距较大，空肠袢切口后壁与门静脉前壁缝合；(4)用5-0单股不可吸收聚丙烯线将肠袢切口后壁的浆肌层与门静脉左右支前壁连续缝合，以减少张力，保证吻合质量；(5)空肠袢腔内放置引流管1根，以减低肠内压力，有利于吻合口的愈合；(6)用0号线将空肠袢切口的前壁与胆管前壁上方的肝断面组织行"U"型间断缝合，胆管前壁自行插入肠腔内。胆管前壁插入式肝肠吻合术仅缝合胆管后壁，多余肠管壁与肝组织缝合，无需放置胆管支持管，简化多个细小胆管的手术操作，同时也解决了多个胆管的吻合难题，术后也无吻合口狭窄的发生。朱自满等应用插入式肝肠吻合治疗17例肝门部胆管癌病人，无手术死亡，术后发生少量胆漏1例，胆管炎2例，胆肠吻合口出血1例，均经非手术治疗后治愈，长期随访未见胆管狭窄。2.2 插入式肝肠吻合术的实验研究以家猪为模型的动物实验也证实，胆管前壁插入式肝肠吻合术安全有效，无胆漏、肠瘘发生，术后观察肝肠吻合口均愈合良好，仅后壁缝合处形成堤状瘢痕隆起，而未缝合的前壁无明显回缩，且与肝组织愈合紧密，未见瘢痕隆起，这些因素使其吻合口狭窄的发生率明显低于传统手术方式。3 小结
遵循"简单、可行、安全、有效"的原则，笔者认为插入式胆肠或肝肠吻合技术在胆管重建方面有着不可替代的地位。手术台上任何情况都可发生，当遇到细小胆管损伤或肝门部多支细小胆管的重建，以及部分肝移植的细小分支胆管重建时，术者会茫然失措，选择插入式胆肠或肝肠吻合技术往往会达到"柳暗花明又一村"的效果。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献名家视频
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